PRoAtom - Искажение данных усугубляет кризис в здравоохранении России

Г.Э.Улумбекова, д.м.н., председатель Правления Ассоциации медицинских обществ по качеству медицинской помощи и медицинского образования

В Москве 30 ноября состоится вторая массовая акция профсоюзов против сокращения врачей и медработников. Мероприятие согласовано с мэрией города. Планируется, что в нем примут участие 1,5 тысячи человек. Участники пройдут по центральным улицам, а затем проведут митинг. Россияне поддерживают протесты медиков против реформы системы здравоохранения. Укрупнение больниц, закрытие некоторых учреждений и сокращение медработников не решит проблемы здравоохранения, считают 63% участников опроса "Левада-Центра".

Принятый на днях бюджет предполагает абсолютное сокращение расходов на здравоохранение. По решению правительства, ассигнования на здравоохранение составят 78% от прошлого года, на стационарную медицинскую помощь (федеральные клиники) — 60%. При этом очевидно, что ситуация в федеральных клиниках, где сосредоточены наиболее квалифицированные кадры, в прошлом году уже была отчаянной.

Тем не менее, врачей увольняют или по сокращению, или вынуждают уйти по собственному желанию. А с экранов телевизоров и со страниц газет идет буквально артиллерийский обстрел московских врачей, которые вздумали возмутиться. И этот обстрел затеян их же коллегами – руководством московского здравоохранения во главе с вице-мэром Москвы Л.М.Печатниковым. Особенно прискорбно то, что в процесс разрушения московского здравоохранения вынудили включиться также главных врачей больниц Москвы.

Даже в относительно благополучной Москве за 2014 г. уже уволены или получили уведомления более 2,5 тыс. медицинских работников в 6 городских клинических больницах: №6; №7; №11; №19; №54; №72 и инфекционной больнице № 3. А городская больница №63 уже давно передана в концессию Европейскому медицинскому центру, где ранее г-н Печатников работал главным врачом. В 2015 г. запланировано закрытие еще 20 медицинских учреждений Москвы с увольнением более 4 тыс. чел. («План-график реализации структурных преобразований сети медицинских организаций государственной системы здравоохранения Москвы в части высвобождения имущества» http://rusmedserver.com/wp-content/uploads/2014/10/plan_zdrav_mos.pdf).

Бесконечно жаль медицинских работников, которые остаются один на один со своими проблемами. И нестерпимо стыдно за ложь со стороны руководства здравоохранения Москвы и полное безмолвие со стороны федерального Минздрава, профсоюзов и медицинской общественности.

Здравоохранение любой страны является частью ее национальной безопасности. Эффективно работающая система здравоохранения является гарантом социальной стабильности. Поэтому политическое руководство во всех развитых и многих развивающихся странах уделяет здравоохранению самое пристальное внимание.

Президент В.В.Путин 23 октября на встрече со студентами сказал: «…еще важнее - здоровье нации… будут выигрывать те {государства}, которые уделяют особое внимание гуманитарной составляющей: здравоохранение, спорт, наука, образование».

Поэтому очень важно говорить Президенту правду, всю правду и только одну правду, цена неправды или не всей правды – ухудшение здоровья и потери жизни наших людей.

О сбалансированности бюджета

1) Президенту было доложено: «У нас полностью сбалансирован бюджет на 2015 год и практически полностью на 2016 год. Параллельно у нас есть ресурсы для того, чтобы выполнить указы по повышению заработной платы медицинских работников».

Это неверно. В пояснительной записке к проекту федерального закона «О бюджете федерального фонда ОМС на 2015 г. и плановый период 2016-2017 гг.» (который находится на рассмотрении в ГД РФ) на стр. 6 написано: “В 2015 г. с учетом принятых решений предусматривается увеличение заработной платы медицинских работников на уровень инфляции – 5,5%, что потребует пересмотра «дорожных карт»…. В 2016 г. планируемый рост субвенций {территориальным фондам ОМС} составит всего 5,6%к уровню 2015 г., что также НЕ ОБЕСПЕЧИТ необходимый рост заработной платы для реализации «дорожных карт». В этой связи возникают риски недостижения целевых значений размера заработной платы отдельных категорий медицинских работников”. При этом государственные расходы на здравоохранение (из всех источников (ОМС, федеральный и консолидированные бюджеты) в 2015 г. и плановом периоде 2016-2017 гг. не вырастут в постоянных ценах, а по разделу «Кадровое обеспечение» снизятся в 3 раза в 2015 г. по сравнению с 2013 г.

2) Президенту было доложено: «Увеличивается программа государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи более чем на 306 миллиардов рублей, ….. а в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования – более чем на 18 процентов {растет подушевой норматив}. У нас есть, таким образом, все ресурсы для того, чтобы выполнить задачи, поставленные в Государственной программе развития здравоохранения, и выполнить поручения, связанные с увеличением объёма высокотехнологичной медицинской помощи… ».

Это неверно. Во-первых, такое увеличение не реалистично, поскольку доходы в бюджет ФОМС за счет взносов на неработающее население завышены как минимум на 100 млрд руб. (их рост предусмотрен на 30%, а реально составит не более 6,5%).

Во-вторых, в системе ОМС появились дополнительные расходы, которые ранее (2013-2014 гг.) финансировались из федерального и региональных бюджетов. А именно: высокотехнологичная медицинская помощь (из федерального бюджета), скорая медицинская помощь (дотировалась за счет средств из регионального бюджета, направляемых в ТФОМС, см. часть 5 статьи 51 № 326–ФЗ «Об ОМС в РФ»). А также появились расходы, связанные с ростом численности населения на 2,4 млн чел., с приобретением единицы оборудования стоимостью до 1 млн руб. (ранее – до 100 тыс. руб.); увеличением расходов на закупку импортных расходных материалов и лекарств за счет курсовой разницы (минимум 5 руб. на 1 доллар США в 2015 г. по отношению к 2014 г.). Причем вышеперечисленные дополнительные расходы не будут покрыты дополнительными доходами в системе ОМС (за счет ухода от регрессивной шкалы начисления страховых взносов), поскольку их забирает Минфин.

Кстати, Минэкономразвития РФ также обращает внимание на дефицит средств в системе ОМС. В последнем «Прогнозе социально-экономического развития РФ на 2015 г. и плановый период 2016-2017 гг.», который прикладывается к проекту федерального закона «О федеральном бюджете на 2015 г. и плановый период 2016-2017 гг.», на стр. 282-283 написано: «Средства ОМС будут формироваться в условиях низких темпов экономического роста, что не позволит существенно нарастить их объемы… При этом на бюджет ФОМС налагаются новые расходы, помимо обеспечения базовой программы ОМС… В связи с тем, что объем расходов ФОМС не будет обеспечен его доходами сформируется значительный дефицит средств….. Недостаточность средств негативным образом будет сказываться на функционировании системы здравоохранения и приведет к уменьшению доступности бесплатной медицинской помощи населению РФ и снижению ее качества… Отдельные ресурсоемкие виды ВМП могут стать практически недоступными для населения… Сложившаяся ситуация отрицательным образом будет сказываться на достижении показателей, утвержденных Государственной программой РФ «Развитие здравоохранения». Комментарии излишни.

О демографии

3) Президенту было доложено: «… уже сейчас увеличилась продолжительность жизни практически на год (на 0,8 года) и составила по результатам 8 месяцев 71,6, а была 70,8».

Это неверно. Во-первых, данные по ожидаемой продолжительности жизни (ОПЖ) предоставляются официально Росстатом только по итогам года. Во-вторых, этот показатель зависит от смертности населения – см. определение[1]. Как следствие ОПЖ может расти только в том случае, если смертность падает. На сайте Росстата опубликована информация о количестве смертей от всех причин в период январь – сентябрь 2014 г. (за 9 месяцев), см. табл. 1.
Таблица 1

Видно, что за 9 месяцев 2014 и 2013 г. общий коэффициент смертности (ОКС) в России равен, соответственно – 1 310,7 и 1 312,3 на 100 тыс. человек. Таким образом, значение ОКС за 9 месяцев 2014 г. по сравнению с аналогичным периодом 2013 г. осталось практически на одном уровне, соответственно: 13,11 и 13,12 случаев на 1 тыс. населения.

При этом по итогам 2013 г. величина ОКС равнялась 13,05. Величина ОКС за 8 месяцев и 9 месяцев 2014 г. практически не менялась и равнялась, соответственно – 1 310,1 и 1 310,7. Тогда можно предположить, что по итогам 2014 г. величина ОКС останется на уровне 13,1, что несколько выше, чем в 2013 г. В России в предыдущие годы (с 1990 по 2013 гг.) при уменьшении ОКС на 0,1 пункта, ОПЖ в среднем увеличивалась на 0,16 года. Соответственно, по итогам 2014 г. ОПЖ в лучшем случае будет равняться 70,7 года, что несколько меньше, чем в 2013 году, а не 71,6 года. Это значит, что ОПЖ упадет на 0,1 года, а не возрастет на 0,8 года, как было заявлено в докладе министра. На рис. 1. показана зависимость ОПЖ от ОКС в период 2006 – 2013 гг.

Рис. 1. Зависимость ОПЖ от ОКС в России в период 2006 – 2013 гг. с прогнозом по итогам 2014 г.

4) Президенту было доложено: «У нас хорошие результаты – снижение по всем основным причинам смерти: по сосудистой патологии смертность снизилась на 12 процентов, при дорожно-транспортных происшествиях – на 10 процентов, на 20 процентов - при туберкулезе».

Это неверно. Во-первых, по данным Росстата, смертность от сосудистой патологии (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь, в том числе инфаркт миокарда, цереброваскулярные болезни) за 8 мес. 2014 г. составила 562 случая на 100 тыс. населения, за аналогичный период 2013 г. – 617,7 случаев, т.е. снижение произошло на 9%, а не на 12%.

Во-вторых, смертность от внешних причин за 8 мес. 2014 г. осталась на уровне 2013 г. (за аналогичный период) – 119,2 случая на 100 тыс. населения, а не снизилась на 10%.

В-третьих, все вместе это серьезно искажает картину по состоянию смертности в стране. Посчитаем вместе, если смертность от всех причин, по данным Росстата, за 8 месяцев 2014 г. по сравнению с аналогичным периодом 2013 г. практически не изменилась (снизилась максимум на 1%, см. п. 3), то уменьшение показателей смертности: от сосудистой патологии на 12% и от внешних причин на 10%, которые вместе в структуре общей смертности составляют большую половину (52%), означает только одно, что за 8 мес. 2014 г. смертность от других причин должна возрасти как минимум на 10%. А этого же нет!

В-четвертых, что касается смертности от туберкулеза, то она в России за 8 месяцев 2014 г. по сравнению с аналогичным периодом 2013 г. снизилась с 11,4 случаев до 10,1 случаев на 100 тыс. населения, или всего на 11%, а не на 20%, как утверждается в докладе министрва. Но не это главное! В России в 2014 г. смертность от туберкулеза (всех форм) по-прежнему ужасающая – 10,1 случаев на 100 тыс. человек. Для сравнения: в «старых» странах ЕС – 0,4 случая (в 25 раз меньше, чем в России), в «новых» странах ЕС – 2,4 случая (в 4,2 раза меньше, чем в России).

О главных проблемах отрасли

Президенту было доложено: «…главные проблемы в совершенствовании вертикали управления отраслью».

Это неверно. Сегодня к базовым проблемам отрасли, без которых никакие другие решения не будут эффективны, относятся: дефицит врачей первичного звена (40% от расчетного норматива), неудовлетворительное качество медицинской помощи (в 3 раза хуже, чем в странах ЕС), недостаточное лекарственное обеспечение населения в амбулаторных условиях за счет государственных средств (в 4,5 раза ниже, чем даже в «новых» странах ЕС), неэффективное управление (неверные приоритеты и неэффективное расходование имеющихся бюджетных средств).

Вывод

В проекте бюджета на 2015 г. и плановый период 2016-2017 гг. принято, что государственные расходы на здравоохранение не растут в постоянных ценах. Это значит, что ключевые проблемы отрасли будут только усугубляться. Отсюда следует ожидать дальнейшее сокращение доступности и качества бесплатной медицинской помощи, гарантированной населению статьей 41 Конституции РФ. В результате, к 2018 г. в лучшем случае сохранится прежний уровень смертности в стране, в худшем – произойдет ее рост до 13,9 случаев на 1 тыс. населения. Как следствие, в первом случае это приведет к 380 тыс. дополнительных смертей российских граждан, в худшем – к 610 тыс., см. рис. 2.

Рис. 2. Динамика общего коэффициента смертности в РФ, «новых» и «старых» странах ЕС. Прогноз динамики ОКС в РФ к 2018 г. и связанных с этим дополнительных смертей

[1] ОПЖ – это число лет, которое в среднем предстояло бы прожить одному человеку из некоего гипотетического поколения, родившемуся при условии, что на протяжении всей жизни этого поколения уровень смертности в каждом возрасте остается таким, как в год, для которого вычислен этот показатель. Ожидаемая продолжительность жизни — наиболее адекватная обобщающая характеристика соответствующего уровня смертности во всех возрастах.