Факторы риска рака молочной железы
Дата: 03/10/2018
Тема: Здоровье


В.В. Воротников, к.м.н., врач-онколог, НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова,  dr.vorotnikov.v.v@gmail.com

Октябрь объявлен Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) в 1993 году как  Всемирный месяц борьбы против рака груди. В этом месяце будут проведены благотворительные акции, мероприятия, посвященные профилактике, диагностике и лечению этого грозного заболевания. Радиация увеличивает риск рака молочной железы (РМЖ), поэтому статья актуальна для атомной отрасли.



Ежегодная заболеваемость РМЖ более 1,6 миллиона новых случаев ежегодно. По мере старения населения и с более широким внедрением программ маммографического скрининга заболеваемость продолжает расти. При этом наблюдается крутой возрастной градиент в показателях заболеваемости РМЖ: около четверти случаев РМЖ приходится на возраст моложе 50 лет и лишь менее 5% – моложе 35 лет. Среди всех случаев РМЖ по данным ракового регистра СПб до 30% случаев приходится на больных с местно-распространенным РМЖ.

Рост заболеваемости (т.е. частоты РМЖ в популяции) связан как с совершенствованием методик диагностики, так и увеличения средней продолжительности жизни. При этом в большинстве западных стран в последние годы снизились показатели смертности от РМЖ, особенно в более молодых возрастных группах благодаря улучшению лечения и раннему выявления заболевания.

Тем не менее, РМЖ все еще остается ведущей причиной смерти среди всех причин онкологической смертности европейских женщин.

 

Онкозаболевания в анамнезе и семейная история

Женщины с семейной историей РМЖ, особенно с наличием заболевания у родственника первого порядка (мать, сестра, дочь, отец, брат или сын) имеют повышенный риск развития РМЖ. Риск повышается при наличии более чем одного родственника первого порядка.

По сравнению с женщинами без семейной истории, риск РМЖ  у женщин с одним родственником первого порядка, перенесшим РМЖ, повышается примерно в 2 раза. При наличии 2х родственников 1-го порядка риск возрастает в 3 раза, и более чем в 4 раза при наличии более 3х родственников 1-го порядка с диагностированным РМЖ. Риск дополнительно возрастает, если у кого-то из родственников заболевание было выявлено в молодом возрасте. Необходимо отметить при этом, что у большинства женщин с 1м и более родственников 1-го порядка с РМЖ в анамнезе НИКОГДА не разовьется РМЖ, а у подавляющего большинства женщин с РМЖ нет семейной истории по заболеванию.

Случаи рака яичников в семейной истории также повышают риск развития РМЖ. Женщины с историей рака молочной железы и/или рака яичников обязательно должны пройти консультацию врача-генетика, поскольку это может являться признаком наличия генетической предрасположенности.

 

Генетическая предрасположенность

Унаследованные мутации (генетические повреждения) в генах BRCA1 и BRCA2  являются наиболее хорошо изученными вариантами генетической предрасположенности. Они ответственны за возникновение 5-10%  всех случаев рака молочной железы и примерно 5-20% всех случаев РМЖ у мужчин. Так же от 15 до 20% всех случаев семейного РМЖ связаны с данной генетической аномалией. Эти мутации являются редкими в общей популяции (значительно менее 1 %), однако чаще встречаются в изолированных (по географическому, религиозному и пр. принципам) группах. Среднестатистическая женщина имеет риск развития РМЖ в 7% к возрасту 70 лет, в то время как риск развития РМЖ у носителей мутации BRCA1 колеблется от 57-80% и достигает 45-55% у носителей мутации BRCA2. Другие наследственные аномалии, такие как мутации в генах PALB2 и CHEK2 суммарно ответственны за примерно 10% от всех случаев семейного РМЖ. Ученые полагают, что кумуляция случаев РМЖ в семье часто бывает связана с взаимодействием между факторами риска и носительство выше обозначенных генетических предрасположенностей относительно низкого риска. Мутации могут наследоваться от любого из родителей, как сыном, так и дочерью.      

Тестирование на носительство мутаций BRCA1 и BRCA2 рутинно проводится всем пациентам с впервые выявленным раком молочной железы. Применяемая тест-панель адаптирована в соответствии с генетическими особенностями популяции европейской части РФ и направлена на выявление наиболее распространенных аномалий. Для определения показаний к тестированию здоровых женщин необходимо произвести тщательный сбор семейного анамнеза.

 

РМЖ в анамнезе

По сравнению с женщинами без РМЖ в анамнезе, женщины, перенесшие это заболевание, имеют риск развития рака второй молочной железы примерно в 1,5 раза выше. Риск повышается, если диагноз был установлен впервые в молодом возрасте. Женщины, которым диагноз РМЖ был установлен в возрасте до 40 лет, имеют 4,5 кратное увеличение риска рака второй молочной железы.   

 

Плотность ткани молочной железы

Плотность ткани молочной железы считается рисковым фактором развития РМЖ с повышением риска в зависимости от возрастания плотности. Хотя плотностные показатели определяются генетическими факторами, на это так же оказывают влияние и другие факторы.  У большинства женщин плотность ткани снижается с возрастом. После беременности и наступления менопаузы плотностные показатели так же снижаются. Обычно плотность ткани молочной железы ниже у женщин с большей массой тела из-за пропорционально большей доли жировой ткани.  Некоторые препараты влияют на плотность ткани молочной железы: применение тамоксифена приводит к снижению плотности, а применение комбинированной заместительной гормонотерапии к повышению плотности.

Также употребление алкоголя, курение может приводить к повышению плотностных характеристик ткани молочной железы. Около 40-50% проходящих скрининговую маммографию женщин имеют гетерогенную или экстремально высокую плотность (>50% высокоплотной ткани). По сравнению с женщинами, имеющими плотностные показатели 11-25%, женщины с показателями 26-50%  или более 50% имеют риск развития РМЖ от 1.6 до 2.3 раз выше. К тому же высокая плотность является значимым моментом для затруднения визуализации ткани молочной железы на маммограмме. Снижающаяся диагностическая ценность маммограммы может быть компенсирована при помощи дополнительных исследований – УЗИ и и/или МРТ молочных желез.  

 

Уровень эндогенных гормонов

Женщины в постменопаузе с высоким уровнем эндогенных половых гормонов имеют риск развития РМЖ в 2 раза выше, чем у женщин с низким уровнем. Высокий уровень циркулирующих гормонов может быть связан с избыточной массой тела и потреблением алкоголя. Установить влияние гормонов у пременопаузальных женщин сложнее, так как уровень гормонов варьирует в ходе менструального цикла. Однако недавно проведенное исследование позволило установить, что высокий уровень циркулирующих эстрогенов и андрогенов так же ассоциирован с незначительным повышением риска РМЖ у женщин в пременопаузе. 

 

Менструальные циклы

Риск рака молочной железы возрастает на 5% на каждый год раннего начала менструации и на 3% на каждый год позднего завершения. Например, у женщины с менархе в возрасте 11 лет риск будет на 20% выше, чем у женщины с менархе в возрасте 13 лет. Аналогично, женщины, у которых менопауза наступает после 55 лет имеют риск на 12% выше по сравнению с теми, у кого менопауза наступила в возрасте 50-54 лет. Вероятно, повышение риска связано с большей длительностью экспозиции действию гормонов и в большей степени выражается в повышении частоты гормонозависимого  РМЖ по сравнению с другими подтипами.  

 

Репродуктивные и гормональные факторы

Беременность

Отказ от деторождения или рождение детей в позднем возрасте ассоциировано с  повышением риска РМЖ, в то время как рождение ребенка в молодом возрасте и большее число детей ассоциировано со снижением риска. Например, рождение первого ребенка в возрасте до 20 лет приводит к 50% снижению риска РМЖ в течение жизни по сравнению с женщинами, не имевшими детей. Так же существует транзиторное повышение риска РМЖ (в течение 10 лет) после беременности, завершившейся деторождением, особенно выраженный среди женщин с поздним возрастом первых родов.  Так же исследования указывают, что женщины, родившие первого ребенка в возрасте старше 35 лет имеют риск РМЖ выше, чем женщины, не рожавшие детей. Похоже, что репродуктивные факторы имеют более выраженную ассоциацию с гормонозависимым РМЖ.  

Препараты, применяемые для лечения бесплодия

Обзор 23 крупных международных исследований показал, что использование препаратов применяемых в рамках реализации вспомогательных репродуктивных технологий, такие как кломифен, гонадотропины, и гонадотропин-релизинг-гормоны не ассоциирован с повышением риска развития РМЖ. Недавно опубликованный мета-анализ с участием более 300 000 женщин так же не позволил определить повышение риска РМЖ среди женщин, проходивших процедуры ВРТ. 

Грудное вскармливание

Большинство исследований показывают, что грудное вскармливание в течение года и более, снижает общий риск РМЖ. Протекторный эффект более выражен для гормонозависимого РМЖ и носит ограниченный характер для трижды негативного РМЖ. Более продолжительное грудное вскармливание ассоциировано с более значимым снижением риска.  При анализе 47 исследований, проведенных в 30 странах было установлено, что риск РМЖ снижается на 4% на каждые 12 месяцев грудного вскармливания. Одно из возможных объяснений данного эффекта состоит в том, что во время грудного вскармливания менструальный цикл приостанавливается и общее число циклов сокращается. Другое объяснение связано со структурными изменениями, происходящими в молочной железе после лактации.  

Гормональные средства контрацепции

Исследования показали, что использование комбинированных оральных контрацептивов ассоциировано с небольшим повышением риска, в частности среди женщин, начинающих применение контрацептивов до 20 лет или до первой беременности. Риск начинает снижаться после прекращения приема препаратов и после примерно 10 лет становится аналогичным таковому у женщин, которые никогда не принимали КОК.

Заместительная гормонотерапия

Использование заместительной гормонотерапии с применением комбинированных препаратов, содержащих эстроген и прогестины, повышает риск развития РМЖ. Риск возрастает с возрастанием длительности потребления препаратов. Риск так же выше для женщин, которые начинают прием ЗГТ сразу после наступления менопаузы по сравнению с женщинами, которые начинают прием позже. Риск снижается в течение пяти лет от прекращения применения гормонотерапии. Влияние заместительной монотерапии эстрогеном на риски РМЖ менее изучено.

 

Образ жизни

Избыточный вес и ожирение

Ожирение значительно повышает риск РМЖ в постменопаузе. Риск женщин с избыточной массой тела примерно в 1.5 раза выше и примерно в 2 раза выше у женщин с ожирением. По всей видимости, рост риска ассоциирован с повышением уровня эстрогена, так как жировая ткань является крупнейшим источником эстрогена у постменопаузальных женщин. Так же это явление может объясняться гиперинсулинемией. Ожирение является рисковым фактором сахарного диабета II типа, который так же ассоциирован с повышением риска РМЖ в постменопаузе. Недавнее исследование показало, что риск РМЖ при сахарном диабете II типа на 16% выше, вне зависимости от ожирения.   Недавно проведенный крупный мета-анализ установил, что каждые 5 кг набранные во взрослом возрасте повышают риск РМЖ в постменопаузе на 11%. Снижение веса в ряде исследований продемонстрировало протективный эффект.

Физическая активность

Все больше данных указывают на то, что регулярная физическая активность в постменопаузе приводит к снижению риска РМЖ на 10-25%. По данным крупного исследования с популяцией в 73 000, женщины, тратящие на ходьбу 7 и более часов в неделю, имели риск РМЖ на 14% ниже, чем женщины, тратившие на ходьбу 3 и менее часов. Возможно, протективный эффект реализуется через снижение массы тела и снижение уровня эстрогена.  

Питание

В ряде исследований изучались взаимосвязи между потреблением различных продуктов (жиры, пищевые волокна, соя, мясо, фрукты и овощи) и риском РМЖ. Результаты носят противоречивый характер. В первую очередь изучалось потребление животных жиров. Однако недавний мета-анализ, включивший более 20000 случаев РМЖ не показал какой-либо взаимосвязи. Предполагалось, что употребление сои способствует снижению риска развития РМЖ отчасти из-за исторических наблюдений о более низкой частоте РМЖ среди женщин в Азии. Мета-анализ показал, что потребление сои действительно снижает риски РМЖ, но только в азиатской, а не в Европейской популяции. Растет количество данных, указывающих на то, что потребление фруктов и овощей может оказать положительное влияние на риски гормононезависимого  РМЖ. Эти наблюдения подтверждаются данными исследований, ассоциирующих снижение риска РМЖ с высоким уровнем каротеноидов-микронутриентов, содержащихся в овощах и фруктах. Влияние питания на риски РМЖ является областью активного исследования.

Употребление алкоголя

Ряд исследований подтвердили, что потребление алкоголя повышает риск РМЖ у женщин на 7-10% на каждые 10 грамм чистого спирта, потребляемые в среднем в день. То есть, потребление 250 грамм водки в неделю приводит к 20%-му повышению риска РМЖ. Употребление алкоголя приводит к повышению уровня эстрогена и андрогенов. Потребление алкоголя в большей степени ассоциировано с рисками развития гормонозависимого рака молочной железы.

Курение

Все больше данных указывает на то, что курение может оказывать влияние на риски РМЖ, особенно интенсивное курение в течение длительного времени, начатое до наступления первой беременности.   Недавно проведенное в США исследование позволило установить, что женщины, которые начали курить до рождения первого ребенка, имели риски развития РМЖ на 21% выше, нежели женщины, которые никогда не курили.  Связь пассивного курения с рисками РМЖ не изучена. Большинство исследований не установило взаимосвязи.

 

Факторы внешней среды

Ионизирующее излучение

Взаимосвязь между воздействием радиации и риском РМЖ была изучена на переживших ядерную бомбардировку в Херосиме и Нагасаки, а так же на подвергшихся лучевой терапии на область грудной стенки пациентов, в частности, проходивших лучевую терапию в детском возрасте. Высокие риски при воздействии ионизирующего излучения в молодом возрасте могут быть ассоциированы с тем, что ткань молочной железы является наиболее восприимчивой к канцерогенному воздействию до дифференцировки, происходящей после деторождения. Девочки и женщины, проходившие облучение грудной стенки по поводу таких заболеваний, как лимфома Ходжкина, относятся к группе высокого риска. Риск начинает возрастать спустя 8 лет от воздействия ионизирующего излучения и сохраняется на срок более чем 25 лет.

Загрязнение окружающей среды

Часто можно услышать предположения о том, что рост заболеваемости РМЖ во второй половине 20-го века может быть ассоциирован с широкой экспозицией различным поллютантам, таким как пестициды.  Однако исследования не позволили установить взаимосвязь между уровнем органических соединений хлора в крови и рисками развития РМЖ. Несмотря на то, что исследования на животных продемонстрировали, что длительное воздействие промышленных химикатов повышает риск развития опухолей молочной железы, сложно сказать, является ли экспозиция воздействию значительно меньших доз в воздухе, воде и продуктах питания фактором риска развития РМЖ у людей. В целом эпидемиологические исследования не позволили установить взаимосвязи между загрязнением окружающей среды и рисками РМЖ.

Профессиональные риски

Лишь небольшое число специальностей может быть связано с повышением риска развития РМЖ. В одном исследовании сообщалось о высоком риске РМЖ у женщин, работающих в сфере стерилизации на промышленных производствах и подвергающихся воздействию высоких доз оксида этилена. Исследования медсестер, работающих в ночную смену и стюардесс, пересекающих множество часовых поясов и испытывающих нарушения циркадных ритмов, продемонстрировали повышение риска РМЖ при продолжительной работе.  Воздействие искусственного света в темное время суток нарушает продукцию мелатонина, гормона, регулирующего сон и бодрствование. Экспериментальные исследования так же показали, что мелатонин подавляет рост малых опухолей и препятствует их появлению. На основании вышеуказанных наблюдений Международное Агентство по исследованию рака установило, что работа в ночную смену является потенциально канцерогенной, а недавно проведенный мета-анализ показал, что работа в ночную смену повышает риск РМЖ на 40%. 

 

Факторы, не ассоциированные с повышением риска РМЖ

Аборт

Существует распространенное мнение о том, что аборт в анамнезе оказывает влияние, повышающее риск развития РМЖ. Изучение данных исследований, указывающих на такое повышение риска, проведенное Американским Колледжем Акушерства и гинекологии показало, что эти исследования были методологически не верны. В 2003 году Институт рака США заключил, что как невынашивание, так и аборт не оказывают влияния на риски РМЖ. 

Окраска волос и использование антиперспирантов.

Обобщенный анализ 14 исследований не установил взаимосвязи между использованием средств для окраски волос и рисками РМЖ. Так же не существует убедительных научных данных, позволяющих ассоциировать риски развития РМЖ и использование антиперспирантов.

Импланты молочных желез

Не обнаружено связи между наличием имплантов и риском РМЖ. Импланты, однако, затрудняют визуализацию ткани молочной железы при маммографии, что может осложнить диагностику. Оптимальным методом обследования женщин с имплантами является МРТ молочных желез.

 

Скрининг и ранняя диагностика рака молочной железы

Рекомендации по осуществлению процедур скрининга варьируют в зависимости от возраста.

Онко-маркеры и самообследование не используются в скрининге и ранней диагностике РМЖ!

Маммография

Маммография – рентгенологическое исследование с низкой дозой облучения, позволяющее визуализировать структуру молочной железы.

Обобщенные результаты исследований указывают, что проведение маммографии снижает риск смерти от РМЖ на 20%. Исследования современных техник маммографии в Европе и Канаде указывают, что смертность от РМЖ среди женщин, проходящих регулярную маммографию снижается до 40%. Раннее выявление РМЖ при помощи маммографии расширяет лечебные возможности: меньший объем хирургического вмешательства (органосохраняющая операция вместо мастэктомии, биопсия сигнальных лимфоузлов вместо лимфодиссекции), использование менее агрессивной химиотерапии с меньшим числом нежелательных эффектов, а в ряде случаев и отказ от химиотерапии.

Несмотря на то, что многие люди обеспокоены получаемой лучевой нагрузкой, в действительности она очень низка. При выполнении снимка на современном цифровом аппарате доза облучения эквивалентна таковой часовом перелете на самолете.

Ультразвуковое исследование молочных желез

УЗИ используется для дополнительной оценки аномальных изменений, обнаруженных при диагностической маммограмме или при физикальном обследовании. Исследования показали, что использование сочетания УЗИ и маммографии позволяет выявить больше случаев РМЖ, однако при этом повышается и частота ложно-положительных результатов.  УЗИ не является альтернативным методом скрининга.

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

Для визуализации ткани молочной железы при помощи МРТ используется магнитное поле, а не рентгеновское излучение, поэтому данное исследование не сопряжено с лучевой нагрузкой. При проведении процедуры внутривенно вводится контрастное вещество. МРТ является дополнительной процедурой, а не заменой маммографии. МРТ молочных желез требует специального оснащения. Во многих центрах, где есть аппараты МРТ, нет возможности выполнять исследование молочных желез.

Рекомендации по использованию МРТ в качестве процедуры скрининга у пациенток категории высокого риска существуют с 2007 года. Женщинам категории высокого риска (риск РМЖ в течение жизни 20-25% и выше – например, носительство мутации BRCA1/2) рекомендуется начинать МРТ скрининг с возраста 30 лет. Женщинам с умеренно повышенным риском (15%-20% риск РМЖ в течение жизни – например, носительство мутации CHEK2) рекомендуется обсудить с лечащим врачом потенциальные риски и пользу, и принять решение относительно целесообразности МРТ-скрининга.

МРТ-скрининг не рекомендуется для пациенток, чей риск РМЖ в течение жизни менее 15%.   







Это статья PRoAtom
http://www.proatom.ru

URL этой статьи:
http://www.proatom.ru/modules.php?name=News&file=article&sid=8245