proatom.ru - сайт агентства ПРоАтом
Журналы Атомная стратегия 2022 год
  Агентство  ПРоАтом. 25 лет с атомной отраслью!              
Навигация
· Главная
· Все темы сайта
· Каталог поставщиков
· Контакты
· Наш архив
· Обратная связь
· Опросы
· Поиск по сайту
· Продукты и расценки
· Самое популярное
· Ссылки
· Форум
Журнал
Журнал Атомная стратегия
Подписка на электронную версию
Журнал Атомная стратегия
Атомные Блоги





Подписка
Подписку остановить невозможно! Подробнее...
Задать вопрос
Наши партнеры
PRo-движение
АНОНС
Вышло в свет второе издание двухтомника Б.И.Нигматулина. Подробнее
PRo Погоду

Сотрудничество
Редакция приглашает региональных представителей журнала «Атомная стратегия» и сайта proatom.ru. E-mail: pr@proatom.ru Савичев Владимир.
Время и Судьбы

[14/09/2005]     Одной добротой больным не поможешь

Л.А. Тютин, заместитель директора по научной работе ЦНИРРИ, д.м.н., профессор

Слово «первый» наиболее точно соответствует духу и статусу Центрального научно-исследовательского рентгенорадиологического института. ЦНИРРИ (так сокращенно называется институт) первым не только в стране, но и в мире начал проводить научно-исследовательские изыскания в области использования атомной энергии в медицинских целях. Здесь появился первый в Советском Союзе ПЭТ-центр для исследований всего тела с использованием ультракороткоживущих изотопов. В 2002 году открылось первое в России отделение ядерной кардиологии. Институт считается ведущим центром в области исследования онкологических заболеваний с применением радиологических методов лечения, родоначальником так называемой интервенционной радиологии – лечением через сосуды под контролем лучевых методов визуализации.

Мы беседуем с заместителем директора по научной работе ЦНИРРИ, заслуженным деятелем науки, профессором, доктором медицинских наук Леонидом Аврамовичем Тютиным.

Из биографии

После окончания военного факультета Саратовского медицинского института Л.А.Тютин в течение десяти лет служил в различных частях и лечебных учреждениях Советской армии, работал в научно-исследовательском институте авиационной и космической медицины, на кафедре рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова. С 1987 года по настоящее время работает в ЦНИРРИ МЗ РФ в должности руководителя отдела лучевой диагностики. С 1988 года – заместитель директора института по научной работе. Результаты многолетних исследований обобщены в двенадцати монографиях, учебнике по военно-полевой рентгенологии, шестнадцати методических рекомендациях и четырех учебных пособиях, девятнадцати патентах на изобретение за последние восемь лет.

Совершенствование технологии лучевой диагностики и лучевой терапии является основой всей научной деятельности Л.А.Тютина. В последние годы при его активном участии в ЦНИРРИ МЗ РФ впервые разработан способ стереотаксического облучения объемных образований головного мозга, способ диагностики рассеянного склероза, предложены и апробированы в клинике новые радиофармпрепараты.


– Леонид Аврамович, как вы оцениваете состояние ядерной медицины в России?

– Как катастрофическое. И дело не только в изотопной продукции, сколько в технике. Если по рентгеновским, магнитно-резонансным компьютерным томографам мы приближаемся к достаточно развитым странам, то изотопная диагностическая техника у нас на очень низком уровне.

– Почему?

– Одно время существовало мнение, что радионуклидные методы уходят в прошлое, что появление современных компьютерных магнитно-резонансных томографов полностью заменит ядерную медицину. Да, радионуклидные методы обладают меньшей разрешающей способностью по сравнению с многосрезовыми компьютерными рентгеновскими томографами. Разрешающая способность сегодняшних многосрезовых компьютерных рентгеновских томографов равняется доли миллиметров. А разрешающая способность самых современных позитронных эмиссионных томографов – 3 миллиметра. Поэтому с помощью гамма-камер выявить очень маленькие опухоли на уровне анатомическом, визуальном сложнее.

– В чем же преимущество радиоизотопных методов?

– Они исследуют функцию органа, и заменить их на сегодняшний день ничто не может. Во всем мире в последние десять лет эти технологии бурно развиваются, причем по двум направлениям: создание новых томографов с более высокой разрешающей способностью и большей информативностью – однофотонных эмиссионных и позитронных эмиссионных томографов (ПЭТ) и создание новых радиофармпрепаратов, в особенности тех, которые диагностируют опухоль.

Ведь что такое радиофармпрепараты? Это известные химические соединения, участвующие в обмене веществ. В них внедрена радиоактивная метка. Когда такой радиофармпрепарат попадает в организм, он излучает гамма– или позитронное излучение. По характеру излучения можно судить, как ткани того или иного органа ведут себя с точки зрения поглощения тех или иных химических соединений. Скажем, глюкоза – это материал, необходимый для жизнедеятельности опухоли. Гликолиз – обмен веществ, характерный для опухолевой ткани. По быстроте обмена, можно судить, изменена ткань патологически или нет, какова степень злокачественности опухоли.

– А рентгенологическая аппаратура может ответить на подобные вопросы?

– В определенной степени – да. Например, с помощью магнитно-резонансной томографии с использованием контрастных препаратов в некоторых случаях мы можем сделать вывод о степени злокачественности опухоли. Инвазия здоровых тканей (проникновение контрастного препарата за пределы пораженных тканей) характерна только для очень злокачественных опухолей. По степени отека, смещения структур головного мозга, если речь идет об опухоли головного мозга, можно косвенно высказаться, насколько злокачественен процесс. Но мы не можем подвергнуть его количественной обработке. Это лишь косвенные симптомы. А вот поглощение глюкозы прямо соотносится со степенью злокачественности опухоли. Мы сразу внедряемся в определенные физиологические глубины. Используя однофотонную, а еще лучше позитронную эмиссионную томографию в процессе лечения и по его окончании, мы видим, как меняются обменные процессы в опухолевых клетках.

– Радиофармпрепараты применяются не только в диагностике, но и в лечении. Какие здесь перспективы открываются перед учеными?

– Горизонты использования радиофармпрепаратов каждый день расширяются. Я вам приведу лишь один пример из нашей клинической практики. Не так давно ко мне на прием привели больного с метастатическим поражением костей. Его четыре человека заносили на руках в кабинет. Он кричал от боли. Я осмотрел его на магнитно-резонансной томографе и обнаружил, что «крыша» сустава разрушена. Больному не то что повернуться, ему вздохнуть глубоко больно. Я посоветовал родственникам провести курс лечения новым препаратом стронцием-89, который мы только что получили из Обнинска и испытали в своей клинике. Прошло дней восемь, я уже забыл о том разговоре, и вот иду по территории института и с огромным удивлением вижу: мой пациент идет по территории с палочкой! У него исчезли боли. Конечно, этот препарат прежде всего симптоматический: он снимает боль. Человек при этом заболевании живет иногда долго, но страдает от ужасных болей. Когда стронций-89 совмещается с химиотерапией, он может оказывать замедляющее действие на болезнь.

– А каковы возможности позитронной эмиссионной томографии?

– Колоссальные. Состояние миокарда, кровообращение, обмен веществ на уровне клеток сердечной мышцы мы можем изучить только с помощью ПЭТ-томографии. Однофотонный эмиссионный томограф тоже в какой-то степени это может делать. Но возможности ПЭТ несравнимы. Какая часто бывает ситуация? Обнаружили у больного ярко выраженное сужение коронарного сосуда в одном месте и незначительное в другом. Прооперировали, вставили в сосуд (стент) трубочку или шунт наложили. Кровообращение восстановилось, а боли не прошли. Кардиохирург в растерянности – не помогло! Привозит больного к нам на ПЭТ. Выясняется, что нарушение функции мышцы, перфуззии, метаболизма было не в том месте, где стеноз, а в другом. Почему? Бывает так, что стеноз, действительно, суживает сосуд, но развиваются так называемые невидимые коллотерали, маленькие сосудики вокруг, и кровообращение там компенсировано. А в другом месте сужение небольшое, но их нет. Поэтому оперировать надо было именно в этом месте. Если бы сделали квалифицированный ПЭТ до операции, то результат операции был бы иной. Но ПЭТ-диагностику не так-то просто сделать. Сегодня в Петербурге только в нашем институте можно провести подобное исследование, потому что у нас есть циклотрон, который поставляет нам для исследований ультракороткоживущий изотоп аммоний, с помощью которого мы проводим кардиологические исследования.

– Существует ли очередь на ПЭТ-исследования?

– Нет. Такие обследования достаточно дороги. Примерно шесть тысяч рублей стоит исследование сердца. И потом клиницисты еще полностью не повернулись лицом к позитронной эмиссионной томографии.

Когда мы начинали исследования на магнитно-резонансном томографе, на нас тоже врачи смотрели сдержанно. А сейчас все знают, что без МРТ невозможно успешно диагностировать различные заболевания. А вот без ПЭТ, думают, можно обойтись. И потом каждая хирургическая клиника сегодня в состоянии сделать коронарографию. Многие считают, что этого достаточно: не надо нести дополнительные расходы, все деньги от клиентов остаются в клинике. Удобно! Как сказать. Когда хирург обжегся, прооперировал, а больному хуже и хуже, он ни одного больного не возьмет на операцию без ПЭТ-исследования. А у кого печального опыта нет, те обходятся. Сейчас во многих клиниках с больными разговаривают примерно так: «Что? Сердце болит? Заплатите деньги, и завтра мы вам сделаем коронарографию». Это сплошь и рядом, особенно в нейрохирургии. Таковы издержки рыночной экономики. Еще не выяснили, нужна ли коронарография, а уже: «Иди заплати в кассу…». Как бы ни была безопасна эта процедура, какой-то процент людей в мире от нее умирает. Где сделано таких процедур десятки тысяч, смертность составляет 0,1 процента, а где 15-20 или 30, там смертность – до 2 процентов. Поэтому мы переходим к неинвазивным процедурам при исследовании сосудов сердца. Многослойная спиральная компьютерная томография – единственный сегодня метод, при котором изображение сосудов можно получить неинвазивно, не заходя внутрь организма. Мы его начали достаточно активно использовать.

– В вашем институте большинство услуг платных?

– Не большинство. Больные оплачивают некоторые диагностические услуги, основанные на использовании высоких технологий, потому что содержание этой аппаратуры чрезвычайно дорого. Когда нам Минздрав закупал радиофармпрепараты для однофотонных томографов, исследование на гамма-камерах проводили бесплатно. Это было еще в прошлом году. Мы получаем приличное финансирование из федерального центра по дорогостоящим методам лечения. Это касается больших операций по пересадке печени и ряда других, лечении онкологических больных. На содержание аппаратуры этих денег не хватает. Поэтому мы вынуждены часть исследований проводить за счет средств больных, большая часть этих денег идет на поддержание аппаратуры. Это же не секрет, что в Питере примерно треть магнитно-резонансных томографов стоит, и только из-за того, что вышел из строя какой-то блок. В этих аппаратах любая поломка меньше десяти тысяч долларов не стоит.

– Насколько остро стоит сегодня проблема доступности лечебных услуг для населения? Вы как врач ощущаете ее масштабы?

– Конечно, ощущаю. В условиях рыночной системы все отношения изменились. В медицине – тоже. Я принадлежу к людям старой формации, и мне это очень трудно принять. По тем или иным показаниям мы все равно какую-то часть людей обследуем бесплатно. Когда на прием приходит пожилая женщина-учительница и говорит, что не может заплатить, не было случая, чтобы я или наш директор Анатолий Михайлович Гранов отказали. Только если сейчас вы это напишите, то к нам хлынет вал желающих. Я помню, когда мы в институте сделали скидку на 50 процентов для медицинских работников, то наш институт начал обследовать всех медработников города. Но в исключительных случаях мы идем на бесплатное обследование.

Конечно, эту проблему одной добротой не решишь, она огромная. Вместе с тем я наблюдаю, что из года в год растет количество людей, которые без всяких вопросов оплачивают сравнительно дорогостоящие процедуры в рамках полной пенсии или почти полной. Тут играют роль разные факторы. Как правило, если приходят люди неимущие, кто-то за них платит: или родственники, или внуки, или какие-то организации. Но, с другой стороны, если раньше количество неимущих людей, которые обращались к нам за помощью, было много, то сейчас их практически нет. Люди не обращаются за помощью, потому что знают, что им откажут. Кто не может заплатить, тех мы не видим. Они всю свою энергию растрачивают на поиски бесплатных лекарств. На этом фронте идут основные битвы. Все-таки высокие технологии появились сравнительно недавно. И люди обходились без них. А вот без лекарств обойтись не могут. Хотя мы часто диагностируем такие заболевания, лечение которых больные не в состоянии оплатить, поэтому такой уточненный диагностический поиск не всегда бывает оправдан.

– Вы часто бываете за границей. А как там обстоят дела с медицинским обслуживанием?

– Везде по-разному. Мой одноклассник, известный в Средней Азии врач-уролог, жил в Ташкенте. Обстоятельства его вынудили, и он теперь живет в Нью-Йорке. Мы как-то с ним встретились, и он мне говорит: «Понимаешь, я считал, хуже, чем у нас в России с медициной, нигде нет. Но я могу дать голову на отсечение, что в Америке во сто раз хуже». У него элементарное заболевание – грыжа, ему требуется операция. У него как у беженца-пенсионера полная медицинская страховка. Его заставили на 220 тысяч долларов сделать обследования, вплоть до инвазивных вмешательств. Однокашник рассказал мне про своего американского приятеля, тоже выходца из России. В Америке он живет уже лет сорок. Достаточно обеспеченный человек, у него серия ресторанов. Но в свое время, когда только начинал развивать свой бизнес, не стал платить за медицинскую страховку, потому что она очень дорогая. Он признался моему другу: «Если я заболею, то останусь нищим, все свои накопления должен буду отдать на лечение». Американская система просто ужасная. Ее нам брать за образец никак нельзя. В Америке, конечно, люди зарабатывают много денег, но у них все государство отнимает.

В Европе совершенно другой климат. Но там не такая технологичная медицина, как в Америке. В Англии, например, наряду с платной существует бесплатная государственная медицинская помощь. Я был в одном из госпиталей Англии. Палаты человек на тридцать, но каждый больной, если захотел отделиться, нажимает на кнопку и укрывается за занавеской. Он там может говорить с кем-то, звонить, пообедать. Туалеты общественные, но их штук двадцать в коридоре. И конечно, кругом идеальная чистота. У них там тоже идет борьба между сторонниками частной и бюджетной медицины. Потому что закупить оборудование такое, как в Америке, англичане не могут. А с другой стороны, нужно ли столько оборудования, сколько сегодня есть в Штатах? Шесть лет назад я был приглашен в Майами посмотреть одну частную клинику. Клиника достаточно современная: компьютерный томограф, магнитно-резонансный томограф, даже есть ядерная медицина. Меня американцы спрашивают: «Правда, что в Петербурге тринадцать магнитно-резонансных томографов?». – «Да, – отвечаю, – правда. А сколько же у вас в Майами?» – «Сорок девять».

«Скажите, пожалуйста, – спрашиваю я своих американских коллег, – а у вас больные на приеме бывают?» Последовало двухминутное молчание. Потом побежали искать в архив. За час, что я просматривал архив, я не увидел ни одного больного. Абсолютно все здоровые люди.

– Это о чем говорит?

– О том, что они просто выколачивают деньги. Смотрят всех подряд, нужно, не нужно.

– А у нас, Леонид Аврамович, разве не случается подобное?

– Случается, и не так уж редко. Я часто смотрю больных, которые проходят лечение в различных учреждениях, подвергаются различным операциям. Передо мной как в зеркале отражается наша медицина. Я могу назвать десятки квалифицированных врачей, практикующих, высоко нравственных профессоров. Но в то же время знаю и тех, кто за деньги готов сделать, что угодно. Вижу операции, выполненные без достаточных показаний, исключительно из-за денег. Это ужасно.

– Неподалеку от вашего института расположен НИИ онкологии. Вы сотрудничаете с ним?

– Безусловно. У НИИ онкологии большой поток больных. Их врачи больше оперируют. Но у них нет возможности для использования таких технологических подходов, какие есть у нас как с точки зрения диагностики, так и лечения. У них свои методы, более простые и более массовые. НИИ онкологии в свое время хотел нас поглотить. К счастью, ему это не удалось. Последний раз попытка объединения была предпринята при министре здравоохранения Татьяне Борисовне Дмитриевой. Она приезжала тогда специально в наш институт, провела у нас полтора часа. Когда посмотрела на наши технологии, подходы, для нее стало очевидным, что объединять нельзя. А там, вверху, вопрос был уже на грани решения.

– Каковы тенденции развития ядерной медицины, в каком направлении она будет двигаться дальше?

– Если вы посмотрите на высказывания ведущих клиницистов, терапевтов, хирургов, то все они признавали, что прогресс в области хирургии и терапии базировался на диагностике и прежде всего лучевой. Кардиохирургия развилась на базе рентгенологического контрастного исследования сердца и сосудов.

Мы стремимся разобраться в поведении пораженных клеток в условиях эксперимента и в клинических условиях. Провели несколько таких исследований, одно из них – рак молочной железы. Сначала мы диагностировали опухоль с помощью пальпации, рентгеновской, компьютерно-резонансной томографии, обнаружили на ПЭТ. Потом больного подвергли лечению – лучевой терапии. Опухоль резко уменьшилась, но она прощупывается, мы ее видим на магнитно-резонансной томографии. Она стала меньше, но она все-таки есть. После этого мы делаем ПЭТ и обнаруживаем, что опухоль отсутствует. Это говорит о том, что метаболизм, обмен веществ опухолевых клеток, полностью подавлен. Но нам надо проверить, что это действительно так. Больного оперируют, остатки опухоли удаляют, опухолевые ткани разрезаются на мельчайшие частицы и подвергаются электронной микроскопии. Все это попадает к нашему «судье», к нашему морфологу, который использует современные технологии электронной микроскопии, гистохимии, и не находит ни одной раковой клетки. Видите, какой уровень контроля за клеткой опухоли! Будущее развитие ядерной медицины я связываю с отбором эффективных методов через контроль за поведением опухолевой клетки у конкретного больного. Это целое направление в науке, которое только сегодня по существу начинает развиваться.

Беседовала Надежда Королева

Журнал "Атомная стратегия" № 8, декабрь 2003 г.  

 
Связанные ссылки
· Больше про Здоровье
· Новость от PRoAtom


Самая читаемая статья: Здоровье:
Отравление «тяжелыми металлами»: вовремя распознать, чтобы успешно вылечить

Рейтинг статьи
Средняя оценка работы автора: 5
Ответов: 4


Проголосуйте, пожалуйста, за работу автора:

Отлично
Очень хорошо
Хорошо
Нормально
Плохо

опции

 Напечатать текущую страницу Напечатать текущую страницу

"Авторизация" | Создать Акаунт | 2 Комментарии | Поиск в дискуссии
Спасибо за проявленный интерес

Re: Одной добротой больным не поможешь (Всего: 0)
от Гость на 04/07/2006
Познавательная и интересная статья. Что на сегодняшний день нового можете добавить? Слышал что с помощью томографа (или что-то подобное) стали проводить безоперационное лечение сосудов - так ли это? Если да, то где такое лечение проводят? У Вас такое практикуют? ..нужно вылечить близкого мне человека :-(


[ Ответить на это ]


Re: Одной добротой больным не поможешь (Всего: 0)
от Гость на 12/07/2006
Спасибо за отклик. Советую обратиться Вам к тому человеку, с кем я беседовала, - Тютину Леониду Авраамовичу (его телефоны - (812) 596-85-36,596-84-62. Думаю, он Вам подскажет, куда обратиться.
С уважением,
Надежда Степановна Королева


[ Ответить на это ]






Информационное агентство «ПРоАтом», Санкт-Петербург. Тел.:+7(921)9589004
E-mail: info@proatom.ru, webmaster@proatom.ru. Разрешение на перепечатку.
За содержание публикуемых в журнале информационных и рекламных материалов ответственность несут авторы. Редакция предоставляет возможность высказаться по существу, однако имеет свое представление о проблемах, которое не всегда совпадает с мнением авторов Открытие страницы: 0.10 секунды
Рейтинг@Mail.ru