proatom.ru - сайт агентства ПРоАтом
Авторские права
  Агентство  ПРоАтом. 28 лет с атомной отраслью!              
Навигация
· Главная
· Все темы сайта
· Каталог поставщиков
· Контакты
· Наш архив
· Обратная связь
· Опросы
· Поиск по сайту
· Продукты и расценки
· Самое популярное
· Ссылки
· Форум
Журнал
Журнал Атомная стратегия
Подписка на электронную версию
Журнал Атомная стратегия
Атомные Блоги





PRo IT
Подписка
Подписку остановить невозможно! Подробнее...
Задать вопрос
Наши партнеры
PRo-движение
АНОНС

Вышла в свет книга Б.И.Нигматулина и В.А.Пивоварова «Реакторы с тяжелым жидкометаллическим теплоносителем. История трагедии и фарса». Подробнее 
PRo Погоду

Сотрудничество
Редакция приглашает региональных представителей журнала «Атомная стратегия»
и сайта proatom.ru.
E-mail: pr@proatom.ru Савичев Владимир.
Время и Судьбы

[28/02/2014]     Власть – как человеческий фактор аварийности

Н.Н.Григорьев, проф. каф. ТСС ГМА им. адм. С.О.Макарова; А.Л.Клушин, Генеральный директор ККЦ «Арктика»; М.М.Наконечный, к.д.п., зам. Генерального директора ККЦ «Арктика»

Катастрофы – это неотъемлемая составляющая существования Вселенной, и планета Земля не является исключением. Однако к естественным катастрофам, таким как гидрометеорологические (наводнения, цунами), геологические (землетрясения, извержения вулканов, селевые потоки) в последние десятилетия добавились техногенные.


По данным ООН, техногенные катастрофы по числу жертв занимают третье место среди прочих видов стихийных бедствий.

По данным статистики, число техногенных катастроф стало резко увеличиваться с конца 1970-х гг. Этот рост можно рассматривать как неизбежную плату за научно-технический прогресс, и, в частности,  за возросшее влияние на природу человеческого фактора. Среди прочих составляющих «человеческого фактора» появилась новая компонента, порожденная современным состоянием социума – обесценивание человеческой жизни. Сериалы, изобилующие насилием, убийствами, безнравственностью, формируют общество, в котором нет места состраданию. Погоня за адреналином, безразличие к жизни, как к своей, так и к чужой, приводит к тому, что в авариях на транспорте ежегодно гибнут десятки тысячи человек, а число раненых исчисляется сотнями тысяч.

Комментируя причины катастроф, некоторые чиновники в пылу служебного рвения заявляют, что аварийность на транспорте можно свести к нулю, нужно только ужесточить контроль. Но, увы, это невозможно. Необходимо минимизировать число аварий. Вот только путь ужесточения контроля вряд ли является эффективным решением [1].

Американский исследователь Дэвис Ли, автор справочника «Рукотворные катастрофы», справедливо считает, что каждая техногенная катастрофа по-своему уникальна. По мнению автора, так называемый «человеческий фактор» техногенных катастроф сводится  к трем основным  причинам: глупости, небрежности и корысти. С мнением американского исследователя вполне можно согласиться. Но на первое место в этой триаде стоит поставить  «корысть». Если «зрить в корень», все беды человечества проистекают из социальной несправедливости, а небрежность, некомпетентность, глупость и прочие составляющие причин аварийности являются производными от корысти. 

Разложим основную причину аварийности – «человеческий фактор» на составляющие. В публикациях [2, 3] уже рассматривался ряд причин аварийности. В данной статье поговорим о еще одной причине аварийности, которую можно назвать: «пассажир №1», «VIP-пассажир», а после катастрофы самолета президента Польши Леха Качинского - «синдромом Качинского». За всеми этими названиями кроется посягательство на принцип единоначалия.

Понимание значимости принципа единоначалия, вероятно, пришло к человечеству на заре зарождения мореплавания. Древний мореплаватель так обращался к Нептуну, попав в жестокий шторм: «О Боже! Ты можешь спасти меня, коли пожелаешь, а можешь погубить. Но какова бы не была твоя воля, рулем своим я буду править по своему разумению» (курсив авт.) [М. де Монтень].

Во времена господства Великобритании на море появилось известное изречение: «Капитан на судне - первый после Бога». Аналогичные афоризмы известны и в других странах, где мореплавание является значимой  частью экономики государства. Незыблемость права капитана на единоличное принятие решения оправдано опытом многих поколений. Тем не менее, наличие на борту судна высокопоставленных лиц приводит порой к посягательству на единоначалие командира. На святая-святых - единовластие капитана посягают лица, чаще всего, не профессионалы, что зачастую приводит к непоправимым последствиям. Мы не ставим перед собой цель подвергнуть ревизии результаты расследования аварий. Задача заключается в том, чтобы обратить внимание на важность института единоначалия и его неприкосновенность при исполнении лицами, на то уполномоченными, своих обязанностей.

10 апреля 2010 г. произошла авиакатастрофа, в которой погибли президент Польши Лех Качинский и другие представители официальной польской делегацией. Самолет ТУ-154 задел деревья при заходе на посадку в условиях густого тумана. Во время расследования причин аварии неоднократно говорилось о том, что заход на посадку выполнялся по прямому распоряжению президента. Предложение российских наземных служб воспользоваться запасным аэродромом было отклонено. Сейчас сложно говорить о том, как действительно развивались события на борту самолета, хотя кое-что известно из записи переговоров из «черного ящика».

У этого трагического события имеется предыстория, которая могла повлиять на развитие ситуации 10 апреля 2010 г. Польский президент, совершающий турне по азиатским странам, утром 2 декабря 2008 г. должен был вылететь из Улан-Батора в Токио, однако из-за поломки правительственного Ту-154 задержался в Монголии. По официальной версии некоторые элементы конструкции ТУ-154 вышли из строя из-за двадцатиградусного мороза. Очевидно, что реальная причина заключалась в чем-то другом. Вряд ли на техническое состояние самолета могли повлиять двадцатиградусные морозы. Для российской авиатехники такая температура не повод для задержки вылета. В Токио Л. Качинский добирался чартерным рейсом. В итоге президент прибыл в Японию с восьмичасовым опозданием. Памятуя о том,  что несколькими месяцами ранее (12 августа 2008 г.), когда самолет Ту-154 с главами Польши, Украины, Латвии, Литвы и Эстонии направлялся в Тбилиси, чтобы поддержать президента Грузии Михаила Саакашвили в период югоосетинской войны, капитан корабля Гжегож Петручук отказался садиться в тбилисском аэропорту, опасаясь, что самолет может попасть под обстрел и направил судно в Гянджу (Азербайджан),  президент в резкой форме высказал неудовольствие по поводу уровня квалификации пилотов. Таким образом, к моменту трагического финала в экипаже сложилась непростая психологическая обстановка. Уход на запасной аэродром в условиях политической подоплеки визита – посещения мест массового расстрела польских офицеров в Катынском лесу, автоматически ставил под сомнение уровень квалификации пилотов и, прежде всего, командира. Классический пример синдрома «VIP-пассажира», который после этой авиакатастрофы стали называть еще и «синдромом Качинского».

Другая трагедия произошла 7 февраля 1981 г. вблизи военного аэродрома в городе Пушкин, когда при взлете разбился транспортный самолет Тихоокеанского флота  ТУ-104.  В результате падения самолёта погибли 50 человек, из них 16 адмиралов и генералов и около 20 капитанов первого ранга, что на время полностью обезглавило Тихоокеанский флот СССР. Незадолго до трагедии А.И. Инюшин - командир борта командующего, командир отряда управления авиационной дивизии ВВС ТОФ, подполковник авиации обращался в политотдел ВВС флота, чтобы повлиять на нарушения, которые допускает в полетах начальствующий состав флота. Но к его обращению не отнеслись серьезно. Как впоследствии показали расследования, самолет был перегружен. При этом была нарушена центровка: груз размещен не по всему салону, а в его кормовой части, в то время как салон командующего, расположенный в носовой части, был практически пустым. Зная о нарушениях при размещении груза, ни командир, ни бортинженер в процесс не вмешались. В  результате,  к гибели самолета и его пассажиров привела совокупность факторов: от неправильной центровки до синдрома «пассажира № 1».

Аналогичная история, но с благополучным концом произошла в 1997 г. с самолетом с российского президента Б.Н. Ельцина, совершившего промежуточную посадку в английском аэропорту Хитроу. Шеф-пилот Президента РФ Б.Н. Ельцина Владимир Потемкин в интервью телеканалу RT рассказал о своих впечатлениях от той посадки в сложных метеоусловиях: «С Борисом Николаевичем тяжеловато было летать, крутой у него был характер. Например, тот случай, когда я садился в тумане при видимости 175 м при минимально допустимых 200 м». Предложение пилота идти на запасной аэродром «Шеннон» Ельциным было гневно отвергнуто: «Командир, я 30 лет летаю на самолётах и никогда на запасной не уходил. Какой запасной?! Делай, что хочешь, но мне нужно с Мэйджором обязательно встретиться!». Дальнейшее В. Потемкин комментирует так: «Ну, конечно, дрожь… Какое решение принять? Садиться как? Причём высота облаков не даёт, туман сплошной до самой земли… Но сели очень мягко. Выхожу, докладываю: «Товарищ Президент, рейс закончил. Ваши замечания?». – «Ну вот, видишь, а ты говорил – «Шеннон, Шеннон» – сел же». – «Сел, но спина-то мокрая». – «Ну, иди, отдохни».

К числу аварий, попадающих в разряд синдрома «пассажир №1», можно отнести и все, далеко не единичные, случаи, когда за штурвалом самолета оказывались люди, не имеющие никаких прав управлять самолетом. Например, основным виновником гибели аэробуса А-310 под Междуреченском, произошедшей  23 марта 1994 г. считается командир экипажа, пустивший в свое кресло пятнадцатилетнего сына. Самолетом управлял автопилот, который отключается при приложении усилия на штурвал. На А-310 оно должно превышать 15 килограммов. Усилие, приложенное мальчиком к штурвалу, превысило допустимое, и автопилот из автоматического режима перешел на ручное управление, что незамедлительно сказалось на поведении машины. Результат – авиакатастрофа. 

Существуют примеры посягательства на единоначалие и иного рода. Причиной аварии самолета Boeing 737-400 в Индонезии, произошедшей 7 марта 2007 г. в аэропорту Адисутжипто г. Джокьякарта на острове Ява, стал спор, разгоревшийся между первым и вторым пилотами во время приземления лайнера.  Из записи разговора двух пилотов стало известно, что они не смогли договориться о том, на какой скорости должна совершаться посадка и под каким углом необходимо направить крыльевые закрылки. Как передало информационное агентство Associated Press, это был первый полет, в котором командир самолета и второй пилот работали вместе.

Есть и примеры удачного вмешательства в ситуацию. При этом важно, что в ситуацию вмешался профессионал. 19 февраля 1958 г., во время перелета в Москву, самолет ТУ-104 совершил аварийную посадку на военном аэродроме Саваслейка. В кабине в качестве пилотов находились инструктор и один из обучаемых. По одной из версий,  аэропорт Внуково был закрыт из-за плохой погоды, и нужно было лететь на запасной аэродром. Вторая версия - летчики просто заблудились. Находившийся на борту в качестве пассажира руководитель Летного учебно-тренировочного центра взял командование на себя. До взлетно-посадочной полосы самолет недотянул 1,5 км. При снижении закончилось топливо, однако посадка прошла удачно. Никто не пострадал.

Наиболее ярко синдром «пассажира №1» проявляется в авиационных происшествиях. На других видах транспорта проявление этого синдрома носит иной, дистанционный характер. Морские происшествия с синдромом «пассажира №1» часто роднит «тирания неотложности».  16 ноября 2012 г. из Сургута в Архангельск вышло в рейс судно "Нарьян-Мар". Поскольку все судовые документы были просрочены, портовые власти оформили официальное задержание судна. Но проигнорировав запрет, судовладелец отдал капитану судна распоряжение выйти в море и следовать в Архангельск. Вместе с «Нарьян-Маром» из порта вышли три баржи. О несанкционированном выходе судна из порта был проинформирован штаб морских операций и «Росморречфлот». Требование Администрации Севморпути остановить судно судовладелец также проигнорировал. В результате судно было затерто во льдах в Обской губе. Ситуация, когда судовладелец требует продолжать рейс вопреки «хорошей морской практике» типична. Суда продолжают плавание при жестоких штормах вместо того, чтобы переждать плохую погоду.

Трагическая участь постигла теплоход Балтийского морского пароходства (БМП) «Механик Тарасов». Имея повышенный центр тяжести и коробчатую форму корпуса, теплоход был предназначен для плавания во внутренних морях. В условиях шторма у судна возникали опасные крен и рыскание. Кроме того, на судне не было поперечных водонепроницаемых переборок. Тем не менее, по распоряжению руководства БМП суда этой серии были направлены на трансатлантическую линию. Далее события развивались под влиянием «синдрома мачо» у капитана судна [3]. Получив от синоптиков прогноз погоды, обещающий жестокие шторма, капитан принял решение идти напролом, так как ему очень хотелось, сокращая путь через Северную Атлантику, обогнать своего конкурента-капитана, вышедшего на однотипном судне «Механик Евграфов» днем раньше. Теплоход «Механик Тарасов» оказался единственным судном, рискнувшим выйти из порта в тот роковой день. Когда на судне сложилась явная аварийная ситуация, честолюбие капитана помешало принять помощь, предложенную с самолета береговой охраны, заметившего гибнущее судно. По радио капитану было предложено снять с теплохода весь экипаж, но капитан отказался. Также была отклонена помощь, предложенная с датского рыболовного судна. Итог трагический: удалось спастись только пятерым морякам.

11 декабря 2013 г. премьер-министр РФ Д.Медведев присутствовал на подписании соглашения между фондом «Сколково» и американской аэрокосмической корпорацией «Боинг» о создании в наукограде авиационного учебного центра и центра научно-исследовательских и опытно- конструкторских разработок. Задача Центра вести подготовку летного и инженерно-технического персонала, а также разрабатывать новые тренажеры для пилотов. Выполнив учебный взлет на виртуальном «Боинге-737», Д. Медведев заявил: «Реально интересно». Но, при всех «наворотах», виртуальные модели далеки от их реальных прототипов [4]. Важно, чтобы это «реально интересно» не переросло в желание поуправлять реальным самолетом. Но желание подержаться за штурвал самолета - одна из черт российского менталитета, особенно чиновников высокого ранга. За штурвалом самолета побывали и Черномырдин, и Ельцин. Сиживали в кресле пилота и современные высокопоставленные лица. Полетав со стерхами, В.В.Путин сказал: «Освоить дельтаплан сложнее, чем истребитель». Столь опрометчивое заявление пугает реально.

Принцип: «Капитан на судне - первый после Бога!»  соблюдать нужно свято, помня обо всех произошедших авариях по причине синдрома «пассажира №1», с целью предотвращения их в будущем.


Источники
1. Григорьев Н.Н., Наконечный М.М., Железняков А.М. Одним контролем аварийность не снизить. - Атомная стратегия. - №62, январь 2012.;
2.Григорьев Н.Н., Двинин А.П., Наконечный М.М., Железняков А.М. Интерференция навыков как человеческий фактор аварийности. - Атомная стратегия.- №66, май 2012.;
3.Григорьев Н.Н., Двинин А.П., Наконечный М.М., Железняков А.М. Синдром «мачо» как человеческий фактор аварийности. - Атомная стратегия.- №64, март 2012.;
4.Григорьев Н.Н., Наконечный М.М., Железняков А.М. Тренажеры ледового плавания: «за» и «против».- Атомная стратегия. - №83, январь 2013.
 

 
Связанные ссылки
· Больше про Безопасность и чрезвычайные ситуации
· Новость от Proatom


Самая читаемая статья: Безопасность и чрезвычайные ситуации:
О предупреждении аварий на сложном объекте

Рейтинг статьи
Средняя оценка работы автора: 4.42
Ответов: 7


Проголосуйте, пожалуйста, за работу автора:

Отлично
Очень хорошо
Хорошо
Нормально
Плохо

опции

 Напечатать текущую страницу Напечатать текущую страницу

"Авторизация" | Создать Акаунт | 2 Комментарии | Поиск в дискуссии
Спасибо за проявленный интерес

Re: Власть – как человеческий фактор аварийности (Всего: 0)
от Гость на 28/02/2014
"Полетав со стерхами, В.В.Путин сказал: «Освоить дельтаплан сложнее, чем истребитель». Столь опрометчивое заявление пугает реально".Меткое замечание!Потому и страшновато стало жить в государстве, встающего с колен мордой назад... 


[ Ответить на это ]


Re: Власть – как человеческий фактор аварийности (Всего: 0)
от Гость на 28/02/2014
Весьма полезная и познавательная статья. Но, к сожалению, нет примеров и исследования указанного  эффекта (синдрома "пассажира" номер один) на "богатом" опыте атомных аварий. Ведь ответственный руководитель пуска часто и есть этот пассажир. Было бы правильным статью продолжить,  хотя бы для того, чтобы попытаться аварии предотвратить.


[ Ответить на это ]






Информационное агентство «ПРоАтом», Санкт-Петербург. Тел.:+7(921)9589004
E-mail: info@proatom.ru, Разрешение на перепечатку.
За содержание публикуемых в журнале информационных и рекламных материалов ответственность несут авторы. Редакция предоставляет возможность высказаться по существу, однако имеет свое представление о проблемах, которое не всегда совпадает с мнением авторов Открытие страницы: 0.05 секунды
Рейтинг@Mail.ru