proatom.ru - сайт агентства ПРоАтом
Журналы Атомная стратегия 2021 год
  Агентство  ПРоАтом. 24 года с атомной отраслью!              
Навигация
· Главная
· Все темы сайта
· Каталог поставщиков
· Контакты
· Наш архив
· Обратная связь
· Опросы
· Поиск по сайту
· Продукты и расценки
· Самое популярное
· Ссылки
· Форум
Журнал
Журнал Атомная стратегия
Подписка на электронную версию
Журнал Атомная стратегия
Атомные Блоги





Подписка
Подписку остановить невозможно! Подробнее...
PRo Выставки
Testing&Control
Задать вопрос
Наши партнеры
PRo-движение
АНОНС
Вышло в свет второе издание двухтомника Б.И.Нигматулина. Подробнее
PRo Погоду

Сотрудничество
Редакция приглашает региональных представителей журнала «Атомная стратегия» и сайта proatom.ru. E-mail: pr@proatom.ru Савичев Владимир.
Время и Судьбы

[06/07/2018]     Профилактика рака

Статья подготовлена к IV Петербургскому международному онкологическому форуму 5-8 июля 2018 г.

Онкологические заболевания ежегодно уносят более восьми миллионов жизней по всему миру. По данным ВОЗ доля смертности от рака занимает второе место среди всех причин, по которым умирают люди. Такая картина пугает и одновременно стимулирует ученых по всему миру искать лекарства от рака и изобретать новые способы его профилактики и лечения.



Можно бояться рака, а можно сделать всё возможное, чтобы не столкнуться с этим заболеванием. Для этого необходимо знать о современных методах и принципах профилактики рака, а также мифах, с ней связанных.

Рак — генетическое заболевание, следствие поломки генома клетки. В клетке происходит последовательное накопление мутаций, и она постепенно приобретает свойства рака. Генов, которые участвуют в поломке, несколько, и перестают работать они не одновременно. Гены, кодирующие системы роста и деления, называются прото-онкогенами. При их поломке клетка начинает бесконечно делиться и расти. Есть гены-супрессоры, отвечающие за систему восприятия сигналов от других клеток и тормозящие рост и деление. Они могут сдерживать рост клетки, а при их поломке этот механизм выключается. И, наконец, есть гены-репарации, кодирующие белки, которые чинят ДНК. Их поломка способствуют очень быстрому накоплению мутаций в геноме клетки. Вот так и появляется рак. Больше всего проблем доставляют метастазы, поскольку от них, а не от первичной опухоли, чаще всего умирают люди. В конце XX в., объединив все существовавшие к этому времени теории, на основе новых данных, появились работы И.Фидлера и Р.Фишера о стохастическом распространении рака.

До этого открытия, при активном развитии онкохирургии, считалось, что чем раньше рак будет обнаружен, или, чем больше удалить тканей и органов, которые уже соприкоснулись с раком, тем больше шансов на полное выздоровление пациента. В результате последовал ужасный период полного удаления всех органов. Но даже в этих случаях люди могли потом умирать от метастаз. Скрининг — это выявление бессимптомного рака продлевает жизнь, иногда предотвращает заболевание (в случаях выявления предрака) и улучшает качество жизни. Но у скрининга есть и вероятность вреда. Раннее выявление и скрининг играют гораздо меньшую роль в уменьшении количества раковых заболеваний по сравнению с профилактикой.


Фонд профилактики рака

Для профилактики и ранней диагностики рака в Петербурге в 2010 г. был создан Фонд профилактики рака, занимающийся популяризацией первичной профилактики злокачественных образований и внедрением системы популяционного скрининга, новых методов диагностики рака, медобразования и просвещения. Сооснователем и исполнительным директором фонда стал Илья Алексеевич Фоминцев — хирург-онколог, выпускник медицинского факультета Мордовского государственного университета им. Н.П.Огарёва (2002) и кафедры онкологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (2004). 2004—2007 гг. - работа в Ленинградском областном онкологическом диспансере.

В 2008 г. вместе с группой единомышленников он организовал бесплатные профилактические осмотры маммологов на базе клиники. Первыми проектами ФПР стали Центры раннего выявления рака груди, первый из которых открылся в 2011 г. на базе городской поликлиника № 31 Санкт-Петербурга при Первом Санкт-Петербургском ГМУ им. ак. И. П. Павлова, а второй — в 2012 г. на базе Онкологического диспансера Московского района Санкт-Петербурга. С 2013 г. ФПР совместно с компанией «Avon» при поддержке НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова ежегодно проводит акцию по раннему выявлению рака молочной железы «Розовая ленточка в твоём городе» в разных регионах России. Весной 2014 г. ФПР, НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова и Ассоциация онкологов СЗФО провели совместный проект «Знать, чтобы жить». В рамках проекта в НИИ онкологии в расширенном режиме работали кабинеты раннего выявления онкологических заболеваний. Для специалистов были организованы II Балтийский международный онкологический форум «Профилактика и скрининг рака», мастер-классы для врачей первичного звена, международный конгресс онкомаммологов «Белые ночи», международный форум «Инновации в онкогинекологии».


Большинство видов рака на ранней стадии излечивается

От онкологии различного вида гибнет множество людей. В большинстве случаев  это происходит потому, что диагноз установлен не своевременно. Наиболее часто в России встречаются рак молочной железы, рак легких, колоректальный рак (толстой и прямой кишки), рак желудка, рак кожи, рак простаты и рак шейки матки. Все перечисленные выше раки отлично поддаются лечению в ранней стадии. Только вот под ранней стадией люди понимают разное. Иногда онкологи называют ранними первую и вторую стадию. На самом деле ранней действительно является только первая стадия.

Но некоторые типы раков очень опасны даже на ранней стадии, например, рак поджелудочной железы. То же можно сказать и об опухолях головного мозга высокой степени злокачественности.

Несмотря на то, что многие люди уверены в необходимости ранней диагностики рака, большинство из них не представляют, какие обследования и когда им нужно проходить. К сожалению, не всегда это знают и врачи – опрос, проведенный специалистами Фонда, показал, что более 45% медиков совершают грубые ошибки при назначении методов профилактики рака. Это связано в первую очередь с отсутствием стандартов для проведения диагностики. Главный специалист по лучевой диагностике Минздрава РФ Игорь Тюрин подчеркнул, что оснащенность российских медучреждений за последние годы значительно улучшилась, однако важно не только иметь необходимые приборы, но и уметь правильно и своевременно назначать обследования. При проведении профилактических обследований важна и их доступность – человек, решившийся на раннюю диагностику, должен быстро и без проблем записаться на нее и пройти исследования. 

Какие обследования и как часто нужно проводить, чтобы контролировать свое здоровье и, в случае чего, выявить рак на раннее стадии? Обследования для каждой возрастно-половой группы разные. Многое зависит от факторов риска и наследственности, которые есть у человека. Чтобы более или менее индивидуально и при этом массово ответить на этот вопрос Фонд профилактики рака создал систему профилактики рака Screen, специальный онлайн-тест. Ответив на несколько простых вопросов можно получить индивидуальные рекомендации по тем обследованиям, которые нужны именно вам. Фактически это тест на риск рака, в результате которого выдаются индивидуальные рекомендации по регулярному обследованию, основанные на мировом опыте. Пройти тест можно по адресу nenaprasno.ru. Для каждого человека существует множество параметров, по которым определяются рекомендации. Вы заходите на сайт, отвечаете на вопросы, получаете список рекомендаций и тут же можете записаться на рекомендованные обследования. К системе Screen подключены сетевые клиники по всей стране.

В том же случае, если у пациента выявят подозрение на то или иное онкологическое заболевание, система направит его в местные специализированные медучреждения, где можно будет пройти дополнительные обследования или полноценное лечение. В течение ближайших лет разработчики планируют протестировать около 30 миллионов человек. Данные, которые будут получены в ходе столь массового тестирования, помогут понять, каковы факторы риска в том или ином российском регионе. На основании этой информации будет создаваться модель популяционного скрининга.

По данным независимого исследования, проведенного фондом «Здоровье», планы по снижению смертности от онкозаболеваний, установленные в госпрограмме «Развитие здравоохранения», в 2016 г. не выполнили 49 из 85 регионов страны. Наихудшие показатели у Крыма, Калмыкии, Тверской, Брянской и Костромской областей. Среди главных причин отставания — недофинансирование, дефицит лекарств, нехватка грамотных онкологов.

Бояться рака просто так, без симптомов, не надо. Поскольку, зная простые правила жизни, рака легко избежать. Для каждого возраста и пола и для каждого личного и семейного анамнеза существует целый набор обследований, который рекомендован, исходя из статистических исследований заболеваемости и достоверности диагностических методов. Эти наборы отличаются в разных странах. Но то, что прописано в Приказе Минздрава России от 3.12.2012 г. о диспансеризации, ничем не обусловлено и не основано на научных исследованиях. Западные же стандарты основаны на статистике, исследованиях чувствительности и специфичности диагностического метода. Принцип в целом такой: чем моложе человек, тем меньше ему надо обследований, и наоборот. Врачами же рекомендуется очень многое из того, что делать не нужно.

По данным проведенного нами социологического опроса, в котором участвовало больше четырех тысяч человек (из них 92% с высшим образованием), практически никто не представлял, как правильно обследоваться. Лишь 14%  уверенно заявили, что знают. Но когда задали тестовые вопросы, выяснилось, что и у них ложные сведения. Например, до 70% говорят, что нужно сдавать кровь на онкомаркеры. Но этот метод для профилактики рака совершенно бесполезен. Он дает высокий процент как ложноотрицательных, так и ложноположительных ответов. Онкомаркеры иногда применяют для контроля эффективности лечения рака — уже когда он выявлен, и только в динамике.

Врачи в большинстве случаев тоже не знакомы с правильными алгоритмами обследования. Даже у онкологов зачастую нет представления о балансе вреда и пользы скрининга. Последние исследования показали, что польза от скрининговой маммографии в возрасте от 40 до 49 лет крайне сомнительна, она скорее приносит больше вреда, чем пользы. Мы сталкиваемся с повышенной выявляемостью доброкачественных изменений в молочной железе, которые человека, в общем-то, не беспокоят. Различить рак это или не рак, в этом возрасте на маммографии очень трудно. Последуют ненужные биопсии, нервотрепка и прочие прелести общения с медициной.

Есть пять видов рака, для которых скрининг эффективен. Их можно или рано выявить или предотвратить: рак легких, кожи, груди, шейки матки и колоректальный. Этими видами из всех онкологических пациентов болеют 58% женщин и 41% мужчин. Другие виды рака также можно обнаружить и даже предотвратить некоторые из них.

Ассоциации онкологов, химиотерапевтов занимаются в основном лечением и адаптацией международных рекомендаций по лечению к России. Обоснованных рекомендаций по профилактике рака для России никто еще не выпустил.

Диагноз «рак» может навредить жизни человека больше, чем реальное наличие некоторых видов этого недуга. Ведь определенные виды рака развиваются настолько медленно, что больной может прожить с ним до глубокой старости без каких-либо серьезных последствий.

 

Три кита профилактики

Профилактика раковых заболеваний делится на первичную, вторичную и третичную. Первичная - направлена на предотвращение заболевания как такового. При внедрение ее в масштабах популяции, она снижает заболеваемость. Вторичная профилактика — предотвращение смерти от рака путем ранней диагностики и улучшения результатов лечения. Третичная профилактика — это профилактика рецидивов заболевания, не ориентированная на массы. По сути, это уже часть лечения.

Что касается вторичной профилактики и раннего выявления рака. Любое взаимодействие человека с человеком может иметь вред и пользу. А если речь идет о враче и пациенте, взаимодействие может нести фатальный характер. То же самое касается и профилактического обследования.

Если вероятность ложного диагноза мала и обследование стоит недорого, то этот метод диагностики хорошо использовать для скрининга рака. Если вероятность пользы от скринингового метода превышает вероятность вреда, тогда имеет смысл этот метод применять. А если мы скорее навредим, то никакого обследования проводить не надо. В отсутствие жалоб и симптомов единственным показанием к обследованию является риск заболеть. Раннее выявление опухолей целесообразно не всегда. Это касается не только глиобластомы, но и других видов опухолей. Нужно запомнить пару ограничений для скрининга рака: опухоль не должна быть суперагрессивной, неизлечимой или, наоборот, слишком медленно растущей.

Долгое время было авторитетно утверждение, что раннее выявление рака фактически равно излечению. Но это не совсем так. Есть медленно протекающий, можно сказать, «доброкачественный» рак. Настолько медленный, что он не привел бы к смерти пациента. Это характерная ситуация для рака простаты, большинство случаев которого как раз характеризуются крайне медленным течением. Последние исследования говорят о том, что у тех, кто лечился, и у тех, кто не лечился, десятилетняя выживаемость практически равна. Вопрос: зачем делать скрининг, облучать, удалять предстательную железу?

Кстати, и лечение вируса папилломы человека разнообразными «фуфломицинами» вроде полиоксидония, дерината, «поднятия иммунитета» и прочей ерунды совершенно бесполезно. Если доктор говорит, что вам надо что-то из этих лекарств попить или «поднять иммунитет», чтобы вылечить ВПЧ, то ищите другого доктора. Это железный признак «развода на деньги» или безграмотности.

Раннее выявление рака очень полезно и действительно значительно улучшает результаты лечения или даже полностью предотвращает рак, но делать его нужно только по показаниям.

Условия для раннего выявления рака или показания к скринингу следующие:

- мы должны знать, что ищем, и это должна быть опухоль, которую мы можем вылечить;

- опухоль, которую мы ищем, не должна быть слишком медленно растущей — такой, которая и без нашего вмешательства не создала бы значимых проблем человеку;

- метод, который мы применяем, должен обладать достаточной чувствительностью и специфичностью для той опухоли, которую мы ищем;

- вред от врачебного вмешательства и его вероятных последствий должен быть минимален;

- риск рака должен быть достаточно высок и превышать вероятность фатального вреда от того метода, который мы собираемся применить.

Исходя из этих факторов видно, что далеко не все опухоли подлежат скринингу, а те, что подлежат, требуют оценки их риска для определения показаний к диагностике.

 

Рак — это контролируемое заболевание

До людей важно донести мысль, что рак — это контролируемое заболевание.  И мы можем в значительной степени влиять на свою судьбу самостоятельно. Скрининговый тест SCREEN позволяет определить целесообразность скрининга рака для каждого конкретного человека. Когда тест пройдет больше миллиона человек, это уже будет массив - big data. Мы получим гигантское научное исследование, которое позволит обосновать российские рекомендации по скринингу рака.

Статистика заболеваемости в России и развитом мире вполне сравнимая. У нас заболеваемость даже будет поменьше. А вот что касается смертности, здесь есть особенности. В тех странах, где есть программа по скринингу определенных видов рака, смертность по этим видам рака низкая и продолжает падать. Если в России скрининг будет работать на государственном уровне, смертность может снизиться на 30-40%. Люди постоянно путают скрининг и диагностику. Разница простая. Если где-то что-то болит или появилось уплотнение — это обязательный повод для диагностики. А если нет симптомов и жалоб — это не диагностика, это скрининговое обследование. Скрининг — это процесс, направленный на выявление бессимптомного рака в группах риска. По результатам теста Screen дается рекомендация — пройти то или иное обследование. Но выявить на стадии «предопухоли» можно только рак шейки матки, рак кожи, колоректальный рак. Процессы появления этих опухолей очень понятны.

Диспансеризация в идеале — это и есть скрининг. Только в России неправильно выбраны группы риска, не контролируется ни охват, ни качество. Если это все добавить к диспансеризации, то получится скрининг. Наша диспансеризация охватывает слишком широкие группы.

Для того чтобы скрининговая система начала работать и продлевать жизнь людям, её придётся сильно изменить. Охват ранней диагностики должен составлять как минимум 70% популяции. И второе условие — интервальность: чтобы снижалась заболеваемость и смертность, нужно быть уверенным, что каждый, кому показан скрининг, проходил его вовремя. А чтобы быть в этом уверенным, придется правильно контролировать. Третье условие эффективности скрининга — это контроль качества диагностики. Для этого необходимо, чтобы все протоколы диагностических методов были стандартными, врачи-диагносты правильно их составляли, кто-то их этому учил и контролировал. Такую систему можно отладить только в тех диагностических кабинетах, где есть большой поток пациентов именно на скрининг. Поэтому заболеваемость и смертность, несмотря на программу диспансеризации, не особенно меняется. Проблема ещё в том, что у нас о скрининге ничего не знают не только население, но и сами врачи.

Западной Европе и США мы уступаем не в диагностике, а в профилактике и скрининге рака. Отдельного человека можно качественно обследовать практически в любом регионе России, если взять его за руку и отвести к хорошему специалисту, на хорошее оборудование. Вопрос в том, что не все специалисты у нас хороши, оборудование неодинаковое и контроля качества как такового нет.

Россияне с возможностями, которые узнали, что у них или у их родственников рак, первым делом открывают браузер и ищут контакты израильских или немецких клиник. Стоит ли пробовать лечить рак в России или ради спасения жизни лучше любыми способами выбираться за границу?  Лечиться можно и у нас, и 99% так и делают, причем делают это условно бесплатно. В России есть специалисты мирового уровня, но их мало, и, чтобы попасть к такому, надо о нем знать. Мы в ФПР знаем, кто, чем у нас владеет в какой клинике и каков у доктора уровень понимания рака. Потому и открыли при фонде клуб «Живу не напрасно». Члены клуба регулярно жертвуют небольшую сумму на проекты фонда и получают от нас защиту на случай болезни самого жертвователя и его близких – мы водим их за руку по тем специалистам, которые если и отличаются от западных, то в лучшую сторону. Вообще, лечение на Западе имеет смысл, если вы не знаете, к кому идти тут. Там стандарты, контроль качества и общий уровень медицины выше. Я бы выделил США и Германию. В Израиле очень гоняются за «длинным шекелем», что зачастую вредит тактике лечения. За границей хорошо лечиться, когда есть 50-100 тысяч евро, и они не последние. Там средний уровень образования у врачей выше, чем у нас. Пациенту не приходится ежедневно совершать маленькие подвиги в борьбе за свое лечение.

Вероятность получить качественную квалифицированную помощь у обычного онкобольного, у которого нет связей и родственников-миллионеров, - 99,9%. Но насколько она будет качественной и квалифицированной — уже вопрос. Потому что всё зависит даже не от учреждения, всё зависит от личности. Если ты знаешь, к кому идёшь, знаешь доктора — это отлично. Дело в том, что никто не занимался стандартизацией лечения как такового. Долгое время у нас лечили, кто во что горазд. Сейчас за этим стали пожёстче следить, появилось представление о стандартах, но как таковые они не разработаны. Я не имею в виду клинические алгоритмы действия при разных стадиях рака, клинических ситуациях. Попытки создания российских гайдлайнов (клинические руководства для медработников) были, но не сказать, чтобы они повсеместно внедрились.

Построить новую онкомедицину в России возможно через 20-50 лет. В российской онкологии есть очень хорошие специалисты. Но выстроить из них цепочку во всех учреждениях не удается. А онкологический пациент – это человек, которого лечит целый набор врачей – хирургический онколог, радиоционный, химиотерапевт, диагносты, рентгенологи, и очень важно выстроить грамотную преемственность, единое понимание как лечить.

Если нет финансовой проблемы, то лечиться лучше за границей. Но там надо не просто лечиться, а лечиться по полному циклу. Нельзя съездить за границу прооперироваться и рассчитывать, что оставшийся цикл лечения (химиотерапия, лучи или что-то еще) будет проведен в соответствии с изначальным замыслом лечащего доктора. Методики проведения операций и препараты для химиотерапии и там и тут – те же самые. Но даже в очень хорошем онкологическом центре высока вероятность, что без контроля качества всей цепочки – а контроль отсутствует даже для отдельных звеньев, — пациент рано или поздно наткнется на какой-нибудь «косяк». В первом же звене этой цепочки доктор должен оценить риск рака у пациента и провести правильную дифференциальную диагностику. Это реально получить у нас где угодно при условии, что вы наткнетесь на хорошего специалиста. Но гарантировать этого не может никто. У пациента нет ни одного реального инструмента для контроля качества врача. На Западе вероятность встретить цельную цепочку специалистов – выше. И там есть инструменты оценки не только отдельных докторов, но и целых клиник, там есть определенные метрики, и подтасовать их практически невозможно. Начнем с того, что у нас показатель выживаемости не считается вообще – нет такого показателя ни в одном популяционном отчете. А ведь это один из главных и самых простых критериев ранжирования по качеству лечения. Вывод: хорошая медицина в России есть, но добраться до нее не каждому по силам.

Несмотря на то, что общая заболеваемость в последние пару десятилетий растет, по отдельным локализациям она падает во всем мире. Рост связан с достижениями в других областях медицины: гигиене, инфекционных болезнях, кардиологии и терапии. Люди чаще доживают до рака. Но рост заболеваемости – не то же самое, что рост смертности. Смертность от рака в мире падает. У нас — нет. К самым распространенным относятся рак молочной железы у женщин, рак легких у мужчин, колоректальный рак (рак толстой и прямой кишки). Рак желудка нередкая штука до сих пор, хотя заболеваемость им снижается уже давно. Тенденция к снижению есть и у рака легких.

Заболеваемость раком желудка начала снижаться с 1960-х гг., что было связано с распространением холодильников. Сказалось также общее улучшение качества продуктов. А если на это наложить еще и снижение распространения курения, которое является фактором риска для рака желудка, получим достаточно хорошую, положительную динамику. Бактерия helicobacter pylori, которая внедряется в стенки желудка и, в конечном счете, может вызвать рак, просто перестала выживать из-за холодильников.

На процент заболеваемости не влияют конкретные врачи или пациенты. Для существенных изменений нужны тектонические сдвиги в обществе. В некоторых случаях коммуникация науки и общества сыграла роль в снижении смертности от рака. Так пропаганда жизни без курения во всем мире привела к снижению числа людей, заболевающих раком легких. Курение – это мощнейший фактор риска не только для рака легких, но и для ряда других. Но основные риски лежат в плоскости наследственности – и это, увы, никак не поменяешь. Но эту наследственность можно выявить и предпринять ряд действий, чтобы снизить риск радикально. Надо просто знать свой риск и знать, что с ним делать.

Для пациента лучше обладать самой полной информацией о своем здоровье и перспективах. Таким больным хорошо бы найти независимого эксперта — ассистанс, у которого нет конфликта интересов. Мы планируем создание такой службы на базе нашего фонда. Пациенту лучше найти 1-3 тысяч рублей на консультацию независимого ассистанса, которая впоследствии может сэкономить миллионы и спасти жизнь. Человек отсылает консультанту свои медицинские документы. Врач анализирует, смотрит, какие сделаны анализы, какое лечение предложено. С помощью ассистенс больной составляет вопросы к врачу. А возможно, что консультант сам сможет связаться с доктором и обсудить тактику по конкретному пациенту. Но такие консультанты должны быть подкованы не просто в онкологии, а в устройстве системы онкологической помощи России. Зная ходы-выходы, можно много чего найти у нас бесплатного и качественного. Эти врачи должны ориентироваться в медицинском ландшафте: поджелудочную лучше оперировать в этой больнице, молочную железу лечить — там и так далее. То есть необходима глубокая экспертиза того, что в стране происходит. 

 

Онкологии нужна маршрутизация

В стационарах ситуация с обеспеченностью онкологами обстоит относительно неплохо,  амбулаторных же онкологов – крайне не хватает. Амбулаторная онкология в России вообще мало развита. У нас нет инфузионных центров, где можно рядом с домом получить химиотерапию – приходится капать ее в онкодиспансере или ложиться в стационар. Нет развитых районных отделений, где можно сделать полный цикл диагностики перед госпитализацией – чтобы там при подозрении на рак можно было сделать эндоскопию. Огромное число вещей в онкологии можно делать амбулаторно – предоперационная диагностика, верификация, стадирование диагноза.

В лечении рака важен вопрос маршрутизации. В идеале при обращении пациента к врачу,  и возникновении у доктора подозрения рака, он должен направить пациента в районное онкологическое отделение, где его полностью обследуют, исключат этот диагноз, если его нет. При подтверждении подозрения диагноз необходимо верифицировать – то есть выполнить биопсию (в большинстве случаев это можно сделать амбулаторно, правда, у районных онкологов для этого, как правило, нет ни квалификации, ни соответствующего оборудования). Затем, если диагноз подтверждается, больного начинают готовить к госпитализации. В консультативной поликлинике должен быть проведен консилиум по поводу того, с чего начинать лечение – с химиотерапии, с операции или чего-то еще. Допустим, решили начать с химии. Пациент возвращается в свой амбулаторный центр, и там ему делают химию. После химиотерапии, например, пациент уходит на операцию. Его кладут в стационар, оперируют, потом он снова возвращается в свой амбулаторный центр. При необходимости его готовят к лучевой терапии и пр., и пр. То есть координационным центром всех маршрутов пациента должно быть районное онкологическое отделение, которого в большинстве случаев просто нет. В реальности путь российского онкологического больного – это метания привидения. Он теряет огромное количество времени, потому что каждый раз чего-то ждет. И до федерального центра пациент доходит уже тогда, когда опухоль спрогрессировала.

Лечить рак надо в тех местах, где хотя бы есть намек на мультидисциплинарность, индивидуальный подход. В 99% диспансеров этого нет. Tumor board (регулярные встречи докторов смежных клинических направлений, на которых обсуждается стратегия лечения онкологических пациентов в сложных ситуациях) мало где проводятся. Химики говорят об одном и просят хирургов помочь им с чем-то. Рентгенологи говорят о другом, патоморфологи о пятом, и вместе врачи принимают решение по конкретному пациенту. Когда таким образом определяется весь процесс лечения, оно становится комфортным и понятным как для врачей, так и для пациентов.

Тактика в лечении — это целый комплекс проблем.  И самая частая проблема не в оборудовании, а в головах у врачей — когда они принимают решения о тактике по принципу «у нас так принято», а не на основе современных научных данных. 

 

В конце 2015 г. в Петербурге запущена электронная система ГРКМ – «Городской реестр карт маршрутизации» МИАЦ. Это реестр карт маршрутизации пациентов с подозрением на злокачественное новообразование (ЗНО), нацеленный на контроль за соблюдением маршрутов и сроков прохождения диагностики, а в конечном итоге — на ускорение постановки диагноза и назначение лечения. Больше половины питерских пациентов уже маршрутизируются через эту систему, к концу года так будут маршрутизироваться все. Сервис ЕМИАС — веб-сервис «Записи на прием к врачу» в Москве позволяет делать не только это, но и намного большее. А на местах маршрутизация гораздо проще – там, как правило, есть один региональный центр. В Томске или Ростове есть свои федеральные НИИ онкологии. Другое дело, что с качеством лечения и с уровнем понимания онкологии как таковой в регионах есть проблемы.

Наши стандарты медицинской помощи представляют собой наиболее вероятный путь лечения, но они действенны только в 80% случаев. Они описывают типовые клинические ситуации, но далеко не все.

Несмотря на то, что медицина это профессия, а не наука, современный врач — это врач, владеющий научными методами. Основное отличие западной медицины от российской – это доказательность. На Западе набран определенный корпус статистики. Механически переносить её к нам – на другие социальные условия, другую диагностику, другую генетику, нельзя. Некоторые вещи можно переносить спокойно, другие – требуют дополнительных исследований, которые надо проводить самим, но их у нас очень мало. Клиники должны проводить исследования, это – одна из функций медицины, доктор должен уметь проводить исследования и принимать решения на уровне доказательной медицины, тогда он специалист.

Смертность у нас выше, и она падает не так быстро, как на Западе, потому что сильно связана с факторами риска, которые у нас если и меняются, то медленнее, чем на Западе. Гораздо большее влияние на смертность оказывают общественные тектонические сдвиги. Стали курить, поднялась волна рака легких, желудка и пищевода. Стали отказываться от курения, рак легких заметно падает. Второй момент – скрининговые программы. В тех странах, где они есть, рак молочной железы, рак шейки матки стремительно падают. То есть, заболеваемость примерно такая же, а смертность стремительно падает.

И очень важный момент – контроль качества лечения. Мы элементарно не можем сравнить по качеству лечения различные регионы. Даже пятилетнюю выживаемость невозможно посчитать – она у нас в канцер-регистре (общем реестре сведений о раковых больных) не отображается. Непрозрачность статистики по заболеваемости и выживаемости – основа для коррупции. Манипуляции с цифрами здесь бесконечны,

В онкоэпидемиологии необходимо наладить четкую регистрацию и ведение статистики. Без этого, даже если мы и будем успешными, мы просто об этом не узнаем. Нужно наладить ведение канцер-регистра, установить места типовых ошибок и устранить их. По канцер-регистру можно оценить эффективность лечения, сравнить данные в разных регионах, оценить долю живых людей через пять лет после установления диагноза. Когда регистрируется заболевание, его нужно классифицировать, присвоить ему код. Один и тот же случай можно отнести в разные области. Именно поэтому вся цепочка — и районный онколог, и терапевт, и врач стационара, и патологоанатом — должны работать по единым правилам. Сейчас даже кодификация диагнозов в разных регионах у нас разная. Мы – вообще лоскутное одеяло.

В ноябре 2017 г. ФПР получил грант Президента России на запуск просветительского проекта в области доказательной медицины и онкологии. В марте 2018 г. совместно с Университетом ИТМО был запущен сайт Profilaktika.Media, включающий публикации о  доказательной медицине и медицинском образовании.

 

Подготовка онкологов

Каждый год в США выпускают не более 50 хирургических онкологов - дольше и тщательнее подготовка и гораздо шире функции. В Америке готовят высококлассных исследователей, способных создать и внедрять новые методы и подходы в лечении.

Все начинается с образования врачей, это системная проблема. У нас из медицинских вузов сейчас выпускают таких балбесов… Приходите к доктору, а он просто не знает, что с вами делать. Начинается фаза катастрофы в российской медицине, потому что образование на нуле. Фейковое медицинское образованиеэто когда люди получают корочку о медицинском образовании, но не имеют реальных компетенций. В России сейчас это норма. Процентов 70 студентов не нужно было даже допускать до обучения медицине, а уже если по ошибке допустили, непременно нужно отсеивать на первых же курсах.  Если полностью укомплектовать больницу только выпускниками медицинского вуза, это учреждение не сможет работать. У ребят нет навыков, умений и знаний, чтобы быть самостоятельными, хотя все выпускники сдали экзамен, некоторые даже отличники, и формально, юридически имеют право лечить пациентов.

С 2015 г. Фондом профилактики рака реализуется проект «Высшая школа онкологии». Ежегодно туда принимают по конкурсу около десятка лучших выпускников медвузов. Конкурс — как в Щукинское театральное училище: 40 человек на место. Врачи и учёные взяли на себя трудную миссию сделать из студента хорошего доктора "с новым мышлением", так как одних лекций для этого явно недостаточно. Для участия в программе проводится жесточайший отбор среди выпускников медицинских вузов в России, Украине, Белоруссии, Казахстане, Грузии, Армении и Азербайджане. В течение двух лет они проходят ординатуру в НИИ онкологии им. Петрова. На общественных началах с ними занимаются крупнейшие онкологи во главе с заведующим департаментом онкологии клиники "Мерси" в Балтиморе Вадимом Гущиным. Занятия проводятся удаленно по скайпу. За первый год обучения мышление стипендиатов в корне меняется. Они перестают шаблонно мыслить и начинают принимать решения самостоятельно.

На Западе после получения диплома медицинской школы студент не считается готовым специалистом. Он должен проучиться еще лет пять в резидентуре — типа нашей ординатуры. В России ординатура занимает два года, и  качество обучения в них оставляет желать лучшего. Выпускники-хирурги как приходят в ординатуры безрукими, так и выходят такими же. Вся медицинская Россия состоит из своеобразных микросообществ: «казанская школа», «петербургская школа», школа такого-то вуза. Один и тот же пациент, пройдя обследование по очереди в этих «школах», получит совершенно разные заключения о своем состоянии. Варианты лечения тоже будут радикально отличаться: кто-то порекомендует немедленно делать операцию, кто-то — ни в коем случае.

В реальности врачи должны руководствоваться языком науки - когда тактика лечения выбирается доказательно, на основе качественных исследований. Иногда врачи просто не понимают, зачем надо делать органосохраняющие операции. Им проще все взять и отрезать. Онкологи зачастую не разбираются в биологии рака. Многие до сих пор думают, что чем больше вырезали — тем лучше.

В проект ВШО мы набираем ребят уже три года. В прошлом году в качестве экзамена предложили соискателям решить задачи по общей медицине - простейшие вещи, рассчитанные на проверку базовых клинических знаний. Полностью справились меньше 10%. 34% студентов «убили» своих виртуальных пациентов.

В ВШО ребята занимаются по программе обычной ординатуры НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова, плюс проводится дополнительное обучение. С ними занимаются и вживую, и удаленно крупнейшие врачи и ученые мира. Спектр предметов обширный — от клинической эпидемиологии до медицинской статистики. Главные — это «Технологии общения с пациентами» и «Теория принятия рациональных клинических решений». В стандартных российских медвузовских программах дисциплин, направленных на эти компетенции, просто нет.

Ребята обучаются критически мыслить, методично анализировать, ничего не принимать на веру.  Гайдлайн закрывает примерно 60-70% случаев той или иной патологии. Врач должен все эти исключения и особенности держать в уме, чтобы понимать, в какой степени можно следовать гайдлайну, и научно обосновать, если лечение потребует отступления от рекомендаций. Необходимо критическое мышление, умение анализировать. Всему этому мы учим наших резидентов.

Студенты осваивают различные онкологические специальности - химиотерапевты, хирурги. Во втором наборе появились онкологические патоморфологи - это ключевое звено мультидисциплинарной команды в лечении рака. Они определяют тип рака, к каким лекарствам может быть чувствительна опухоль, хорошо ли хирург сделал операцию — в лечении всё опирается на патоморфолога. Основная работа патоморфолога — аналитика. Эта специальность требует очень высокого интеллекта, энциклопедических знаний.

Наши ребята несопоставимо лучше подготовлены, чем обычные ординаторы. Но новых врачей нужно много, чтобы превратить количество в качество. Мы, к сожалению, пока можем позволить себе обучать только 28 человек. Если не учить ребят сегодня, завтра вообще не останется медицины. Нормальные врачи на пустом месте не рождаются. Мы пытаемся воссоздать международную систему медицинского образования в России. В ВШО мы формируем из них команду. Стараемся создавать внутри сообщества такую атмосферу, чтобы уехать из страны было стыдно. Ребятам хочется сделать что-то полезное, нужное для общества. На Западе, они будут «одними из», а тут станут героями. В будущем хотим сделать независимый последипломный медицинский вуз, то есть частную ординатуру. Большинство студентов, которые выдержат жесткий отбор, будут учиться там бесплатно. Там будет не только онкология, а несколько специальностей — хирургия, урология, терапия. Примерно 200 специалистов в год.

В сегодняшней системе образования, подготовке молодых специалистов в корне нужно менять: отбор в вузы, ввести отсев в ходе учения, чтобы  в поликлиники не попадали «врачи», медленно убивающие нас «лечением». И третье, самое важное, - это изменение самой системы обучения. Сейчас она построена в основном на дидактических материалах и абсолютно устаревшем представлении о медицине. Будущих врачей необходимо научить находить новую информацию и критически её воспринимать.

В марте 2018 г. ВШО провела уже 4-й конкурс на получение 10 грантов на обучение. В 2017 г. конкурс в ВШО составил 38 человек на место. Помимо гранта на обучение в ординатуре ВШО организует специальную программу дополнительных занятий, которые включают курсы по принятию клинических решений, анализу научной литературы, основам научной работы в онкологии, общению с пациентами, медицинской статистике, академическому письму и английскому языку. Занятия ведут российские и иностранные врачи-онкологи, эпидемиологи, учёные и менеджеры из медицинской отрасли. В марте 2018 г. ФПР открыл лекторий, где планирует проводить семинары ВШО и другие образовательные и просветительские встречи.

 

Инновационные методы лечения

Инновационными методами лечения сейчас называют в основном высокотехнологические усовершенствования традиционных методов лечения. Принципиально новых методов лечения рака все-таки нет: это по-прежнему хирургия, химио- и лучевая терапия. Однако технологии шагнули настолько далеко вперед, что принципиально изменили не только сам процесс лечения, но и его результаты. Например, в онкохирургии мощные обороты набирают эндовидеотехнологии, в химиотерапии – лечение моноклональными антителами, в лучевой терапии добавили точности, улучшили компьютерное позиционирование, создали роботизированную лучевую систему Кибернож, которого пять лет назад ещё не было и который позволяет «спалить» любую опухоль практически в любом месте без особых проблем. Он реально продлевает жизнь при метастазах головного мозга, метастазах в лёгкие и т. д. Человек несколько минут лежит под установкой, встает и идёт себе дальше. А ему удалили метастаз, притом из такого места, в которое хирург добирался бы 1,5 часа и ещё 2 часа выбирался обратно. 

Открыть некое «суперлекарство» от всех видов рака, на мой взгляд, даже теоретически невозможно. Может быть откроют какую-то методику, которая позволит создать такое лекарство для каждого рака. Сейчас очень активно развивается терапия моноклональными телами и лучевая терапия. Возможно, будет прорыв в способах лечения рака при помощи иммунотерапии — каких-нибудь хитрых модифицированных лимфоцитов. Непосредственно против опухолевых антигенов она практически не реагирует. А вот научить её реагировать рекомбинантными антителами или какими-нибудь Т-лимфоцитами было бы интересно.

У Фонда профилактики рака много новых проектов. Мы открыли новое направление и теперь реализуем Программы по снижению заболеваемости и смертности от рака на корпоративном уровне. Корпоративная программа Фонда по снижению заболеваемости и смертности от рака позволит организациям сократить финансовые издержки, связанные с лечением и потерей трудоспособности сотрудников, а сотрудникам получить квалифицированную консультативную и медицинскую помощь без отрыва от производства. В рамках Корпоративной программы проводится следующая работа:

- изучение популяционных рисков коллектива;

- выявление групп риска по вероятностям и модальностям риска, анализ групп риска;

- разработка программы снижения заболеваемости;

- разработка программы снижения смертности с учетом индивидуальных особенностей коллектива.

Приходите в наш лекторий на 2-й линии Васильевского Острова в Санкт-Петербурге, 37А (БЦ "Конторский Дом"). Это место для проведения просветительских лекций о медицине и онкологии, площадка для встреч врачей и пациентов, студенческий лекторий и образовательный центр для врачей-онкологов. Каждый день сотрудники фонда готовят материалы и спикеров, которые призваны просто объяснить сложные вопросы из сферы онкологии, рассказать о последних новостях и открытиях в области онкологии. 

 

Обзор материалов Фонда профилактики рака

 

 
Связанные ссылки
· Больше про Здоровье
· Новость от Proatom


Самая читаемая статья: Здоровье:
Отравление «тяжелыми металлами»: вовремя распознать, чтобы успешно вылечить

Рейтинг статьи
Средняя оценка работы автора: 4.5
Ответов: 2


Проголосуйте, пожалуйста, за работу автора:

Отлично
Очень хорошо
Хорошо
Нормально
Плохо

опции

 Напечатать текущую страницу Напечатать текущую страницу

"Авторизация" | Создать Акаунт | 1 Комментарий | Поиск в дискуссии
Спасибо за проявленный интерес

Re: Профилактика рака (Всего: 0)
от Гость на 06/07/2018
А правда, что ежедневный прием 50 мг аспирина, в сутки, с 90 проц. верооятностью предупреждает коллекторальный рак? И польза от применения аспирина превышает вред? Почему молчат врачи? Они не знакомы с последними исследованиями аспирина?


[ Ответить на это ]






Информационное агентство «ПРоАтом», Санкт-Петербург. Тел.:+7(921)9589004
E-mail: info@proatom.ru, webmaster@proatom.ru. Разрешение на перепечатку.
За содержание публикуемых в журнале информационных и рекламных материалов ответственность несут авторы. Редакция предоставляет возможность высказаться по существу, однако имеет свое представление о проблемах, которое не всегда совпадает с мнением авторов Открытие страницы: 0.07 секунды
Рейтинг@Mail.ru