Человеческий фактор на жизненном цикле АЭС и его величество «стрелочник»
Дата: 05/09/2013
Тема: Безопасность и чрезвычайные ситуации


Александр Просвирнов

"Классическая ошибка, которую совершают проектировщики абсолютно надежных систем, - недооценка изобретательности клинических идиотов".
                                                      Дуглас Адамс, "В основном безвредна"

Все возрастающая сложность сооружаемых объектов приводит к повышению роли человека в их устойчивой эксплуатации. Масштабность объекта также увеличивает  эту роль, и старые  способы борьбы за снижение роли человеческого фактора могут уже не сработать. Как только случается какая-либо авария, то все усилия тратятся на поиски очередного «стрелочника», вместо досконального изучения причин произошедшего. Но так ли уж виноват «стрелочник»?


В человеческой природе заложено право на ошибку, так как человек - это не автомат, и вы не можете выключить эмоции, темперамент, различное воспитание, окружающую среду и т.д. Человеческий фактор присущ всем стадиям жизненного цикла АЭС и начинается еще с замысла, когда ставятся цели. Значит надо применить системный подход и пытаться создавать систему, минимизирующую человеческие риски.  Можно ли структурировать человеческие риски, и как это может помочь?

На стадии замысла, можно сказать, на самом верхнем уровне расположен риск ошибки целеполагания. Ущерб от подобных ошибок трудно переоценить, например, индустриализация за счет деградации сельского хозяйства, ничем необоснованные траты на разработку МГД-генераторов,  бесчисленное количество установок управляемого термоядерного синтеза типа Токамак [1] при нулевом эффекте и т.д. О современных ошибках целеполагания не стоит и упоминать, так как они на слуху и не сходят со страниц журнала «Атомная стратегия». Другой пример лежит в плоскости алогичности постановлений правительства. Постановлением правительства РФ от 20.05.2008 № 705 «О программе деятельности Госкорпорации по атомной энергии «Росатом» на период 2009-2015 гг.» установлен контрольный показатель по снижению удельных эксплуатационных расходов на АЭС на 2.5% в год и достижения в 2014 году уровня в 80% от показателей 2006 года. Я бы двумя руками голосовал за подобные показатели, если бы они касались уменьшения административных издержек, однако в постановлении прямо указано три производственных статьи: «Работы (услуги) производственного назначения», «Сырье и материалы», «Ремонт основных фондов (ремонтно-эксплуатационные нужды)».  Но где же ваша логика, господа?

Оборудование стареет, а значит, требует больших издержек, инфляцию тоже никто не отменял, а вы предлагаете сократить расходы?  За счет качества и безопасности? Вот яркий пример ошибки в целеполагании. Сэкономить копейку на ремонте, чтобы потерять миллиарды на простоях от некачественного ремонта. К чему искать «стрелочника», если причина бед в другом? Пора бы уже признать ошибку и строить стратегию корпорации на других принципах, а не экономии на ремонте и эксплуатации. ЭДФ, например, наоборот увеличила расходы на ремонт, но суммарно выиграла за счет уменьшения срока ремонта и повышения его качества. Прежде чем осуществлять какие-либо перемены в отлаженном механизме, необходимо провести анализ риска [3], чтобы понять к какому результату и с какой вероятностью это приведет.

Можно сказать, что этот уровень (человеческие ошибки в целеполагании) практически недоступен инженерам, ученым и специалистам, так как решения чаще всего принимают политики, которые прислушиваются только к определенным группам приближенных к ним лиц. Развитие Интернета дает какой-то шанс на приобщение широких масс специалистов к разработке целей, но для этого, прежде всего, нужно понимание этой проблемы политиками и их политическая воля прислушаться к мнениям широких масс специалистов. Печально, но ущерб от ошибок на этом уровне несопоставим по масштабам с потерями от человеческих ошибок на  любых других уровнях, а значит и ответственность за подобные ошибки должна быть во сто крат выше.

Вторыми по значимости можно поставить ошибки в нормативной документации. Известно, что весь морской кодекс, написан на костях моряков. Есть правило, утверждающее, что нет положительного опыта, весь опыт зиждется на ошибках. Все помнят, что коренная переработка нормативной документации Комиссии по ядерному регулированию (NRC) США произошла после аварии на Три-Майл-Айленд. Ошибка оператора привела к сворачиванию атомной программы США, да и во всем мире. Был переоценен весь подход к обеспечению безопасности в атомной энергетике, введены вероятностные методы оценки безопасности, включая человеческий фактор и отказы по общей причине. Как можно оценить степень виновности оператора американской АЭС, ведь он действовал строго по инструкции? Ошибка оператора приводит к аварии на одном энергоблоке или узле, а ошибка в нормативной документации создает предпосылки к массовым авариям. После аварии на Три-Майл-Айленд вместо ориентированных на событие инструкций были внедрены новые подходы и в инструкции по ликвидации аварий: симптомно-ориентированные руководства в США и подход по состоянию во Франции. В 90-х годах с помощью ЭДФ (Франция) была попытка внедрения подхода по состоянию в инструкции по ликвидации аварий на 1 блоке Калининской АЭС и симтомно-ориентированных инструкций (подход США) на Нововоронежской и Балаковской АЭС. Прошло уже около 30 лет. Чем может похвастать Россия? По прошествии 30 лет есть ли у нас свой собственный единый подход к этой проблеме? Жалко, что все это происходит по русской пословице: «Гром не грянет, мужик не перекрестится». Ведь ничего не мешает при разработке нормативной документации рассматривать различные сценарии, вплоть до фантастических, если риск от таких сценариев высок.  

На третье место можно поставить ошибки при постановке задачи на стадии конструирования и проектирования изделия. Чаще всего это связано с преференциями лица, ставящего задачи, близостью его к определенной теме или типу установки или группе разработчиков. Часто постановка задачи производится не в формате требований и потребностей заказчика и потребителя, а в формате конкретной установки и требований к частным ее характеристикам по типу: «что я уже умею, то и сделаю, нехай потребитель умоется в своих желаниях». К этому же типу ошибок относится и прямое лоббирование типов установок без всесторонней экспертизы и сравнительных анализов, анализа требований потребителя, ограничение инновационных разработок известной формулой «референтность решений», что приводит просто к стагнации всех разработок. Сколько было разговоров об исключении ручной арматуры на АЭС, но воз и ныне там, проектанты и в новых проектах ее используют.  Исключение подобных ошибок лежит в плоскости грамотного сбора, анализа и выработки требований, а эту стадию у нас стремятся проскочить как можно быстрее.

Далее по степени риска идут ошибки конструкторов и проектантов в реализации, когда не учитываются все возможные сценарии или нарушаются требования нормативной документации. Типичным примером может быть авария на Чернобыльской АЭС. Многим очень бы хотелось сделать «стрелочником» оператора, то нельзя считать нормальной конструкцию, которая ухудшает  сценарий при нажатии кнопки аварийной защиты. Еще в 1979 году автору, в тот год дипломнику кафедры АЭС в МЭИ, приезжавшие с Ленинградской АЭС бывшие старшекурсники, работавшие уже операторами, рассказывали, в каком напряжении они находятся, работая на БЩУ реактора РБМК. Тогда это казалось романтикой профессии, и молодым специалистам и в голову не приходило, что это не нормально, что так работать нельзя, и необходима доработка конструкции. Нельзя на эксплуатирующий персонал перекладывать проблемы и  недоработки конструкции.

Только  29 марта 2013 года японская энергокомпания Tokyo electric power (TEPCO) признала свою ответственность за аварию на АЭС "Фукусима-1". В компании признали, что "из-за человеческой ошибки АЭС не была готова к серьезной аварии". «Среди допущенных оплошностей, в частности, называется неправильное расположение систем резервного энергоснабжения, которые практически сразу вышли из строя и сделали ядерный кризис практически неизбежным» (http://www.rosbalt.ru/main/2013/03/29/1111404.html). До этого они упорно кивали на цунами, забывая о том, что в анализе обоснования безопасности должны быть учтены все внешние факторы. Многие ставят в вину операторам АЭС «Фукусима-1» бездействие в первые дни аварии. Однако так ли это плохо, что японцы берегли персонал и не пошли по пути наших управленцев на ЧАЭС, использовавших специалистов и военных, как «пушечное мясо»? Все-таки, в конечном результате, персонал АЭС «Фукусима-1» отделался минимальными дозами, чего не скажешь о персонале и привлеченных военных на ЧАЭС. Доскональный анализ управленческих ошибок при ликвидации аварии на ЧАЭС еще ждет своего часа.

К этому же классу ошибок можно отнести ошибки в организации проектных работ. К подобным ошибкам можно отнести в первую очередь неумение менеджеров выделить ключевые проблемы и вызовы, ошибки в концентрации ресурсов на малозначащих исследованиях и игнорировании остро необходимых НИОКР, ошибки в выработке критериев конкурсных процедур, например, превозношение экономических критериев над показателями надежности и безопасности, компетентности и опыте организации и т.д. Опять значимость подобных ошибок намного превосходит потери от ошибки «стрелочника».

Рассмотрим схему ответственности за разработанный документ (чертеж, пояснительную записку, расчет). С чертежами более или менее понятно. Как минимум «проверщик» просмотрит чертеж на наличие ошибок. Как правило, руководитель высшего звена предприятия чертежи не читает, на это просто не хватает физического времени. Вспоминается случай с Главным конструктором Василием Васильевичем Стекольниковым в начале 80-х годов. Он не оставил ни одной страницы без замечаний программы и методики динамических испытаний серийной реакторной установки ВВЭР-1000 (В-320). Но это скорее исключение из правила и было возможно только в те времена, когда объем выпускаемой документации не превышал физических возможностей руководителя.  В настоящее время объемы выпускаемой документации значительно возросли, возможно, и за счет ненужных бюрократических бумаг и превысили физические возможности руководителя их отслеживать. С расчетными документами еще сложнее. Если раньше, когда считали на логарифмической линейке, можно было проверить расчет, то сейчас это физически невозможно. По сути, руководитель становится заложником исполнителя-расчетчика и используемого кода, так как ставит свою подпись автоматически, не вдаваясь в подробности полученного результата. Оценка чаще всего происходит чисто качественная: кривые графиков ведут себя сообразно физическим знаниям руководителя или нет. Говорить в этом случае о качестве человеческого фактора очень сложно. По-видимому, надо менять систему ответственности за выпускаемые документы. В эпоху тотальной компьютеризации ни один руководитель предприятия физически не в состоянии прочитать все выпускаемые документы и оценить их экспертно и профессионально. Поэтому формальная подпись на этом документе может служить только для прокурора и не имеет ничего общего с риском человеческой ошибки. Пора менять систему ответственности. Необходима аттестация (не по экзаменам, а по опыту проведения расчетов)  специалистов-расчетчиков с наделением их определенного уровня ответственностью с соответствующей оплатой труда. Кроме этого,  необходима система перекрестных расчетов (кросс-верификаций) на различных кодах для сравнения результатов и поиска ошибок, как в методах (расчетных схемах), так и в самих кодах. Это удорожит расчетный анализ, однако нельзя экономить «на дешевых пуговицах к дорогому костюму», так как «цена» ущерба от ошибки в расчете может на порядки превысить экономию в зарплате.

На стадии строительства и монтажа основным человеческим фактором является невыполнение технологии строительства и монтажа и нарушение норм. В советское время эти факторы чаще всего были связаны со спешкой из-за лозунгов партийного руководства типа «Даешь пуск энергоблока досрочно к 7 ноябрю». Был случай на одной из станций, когда в шве трубопроводов 1 контура нашли обрезки электродов. Благо отстроенная система проверок позволяла вовремя выявлять подобные ошибки персонала и устранять неисправности.

В настоящее время подобный риск человеческого фактора связан с нехваткой квалифицированных кадров, постоянным нарушением графика работ, ошибочным планированием, неритмичностью поставок, усложненной конкурсной процедурой заключения договоров поставок, с желанием менеджеров сэкономить на сроках и т.д.

Ну и наконец, ошибки эксплуатационного и ремонтного персонала, того «стрелочника», которого так любят сразу выявить при возникновении аварийной ситуации или отказа оборудования. Последний случай с отказом ротора генератора на одной из АЭС очень красноречив. Маленькая забывчивость ремонтника с заглушкой в масляной системе привела к многомиллионным потерям и простою энергоблока. Но опять встает вопрос, так ли уж виноват конкретный человек? Не приводит ли к подобным случаям вся выстроенная система? Почему в конструкции заглушки не было устройства, делающего невозможным следующую операцию, без ее удаления? Обычная защита от дурака. В авиации давно применяются подобные приемы. Но это должны придумать конструктора или специалисты сервисной организации, а не ремонтник, непосредственно выполняющий работы.
 
Средний возраст ремонтного персонала на АЭС США составляет 55 лет. На российских АЭС, по всей видимости, не меньше. По сути это означает, что идет выход на пенсию и массовая замена ремонтного персонала, и частота подобных ошибок будет только возрастать, так как, к сожалению, культура безопасности от массовой смены персонала не повышается. Необходимо уже сейчас предусматривать систему предупреждения ошибок персонала, и это возможно при помощи современных информационных технологий, когда часть контрольных функций перекладывается на компьютер, который не знает эмоций и не имеет «провалов памяти». Во многих отраслях уже внедрены так называемые интерактивные электронные технические руководства (ИЭТР) [4], работающие в режиме “on-line” с автоматизированными системами управления ресурсами ERP. Эти системы позволяют моделировать все действия персонала над оборудованием в 3D, а процедуры контроля, работающие в рамках ERP системы, позволяют осуществлять автоматизированную проверку правильности и очередности действий эксплуатационного и ремонтного персонала.

В этом отношении интересен и подход единого источника данных [4] при разработке эксплуатационной технической документации. Суть метода в хранении в базе данных фиксированных порций информации, из которых набираются все требуемые документы: технические условия, паспорта, технические описания, маршрутные карты и т.д. Эта технология позволяет исключить человеческий фактор при разработке документации. При традиционной технологии раздельной разработки документов нередки случаи, когда при корректировке какого-либо документа,  в другом документе эта же информация остается в старой редакции. Технология единого источника данных [4] в зародыше уничтожает возможность подобной ошибки человека.

Существуют три стратегии исключения ошибок персонала:

·       Исключение или ограничение человека из процесса эксплуатации за счет технических систем (пока недостижимо);

·       фиксация ошибок и разработка процедур, препятствующих их повторению, модернизация оборудования,  алгоритмов и технических средств диагностики и управления;

·       предвидение возможных ошибок, анализ возможных сценариев, постоянная корректировка нормативной документации, ее актуализация и доведение изменений до персонала, внедрение современных информационных технологий, минимизирующих риск человеческого фактора.    

Все стратегии должны включать постоянное переобучение персонала, знакомство с ошибками и проведенными анализами. Необходимо применять все стратегии, так как предвидеть все возможные случаи практически невозможно.

МАГАТЭ, США и другие страны уповают на программу управления человеческим фактором. Обычно человеческий фактор связывают чаще всего с человеко-машинным интерфейсом (ЧМИ), однако это только один из множества факторов. Вот перечень элементов программы управления человеческим фактором Комиссии по ядерному регулированию (NRC) США  [5]:

·       Программа управления человеческим фактором
·       Обзор опыта эксплуатации
·       Функциональный анализ требований и доступность (месторасположение) функции
·       Анализ задач
·       Подбор кадров и квалификация
·       Анализ надежности человека (исполнителя)
·       Разработка процедур
·       Разработка учебных программ
·       Проектирование человеко-машинного интерфейса (ЧМИ)
·       Верификация и Валидация ЧМИ
·       Внедрение ЧМИ в проект
·       Мониторинг улучшений ЧМИ.

Как видим ЧМИ играет определенную роль, но не является определяющим.

В авиации система управления человеческим фактором эволюционировала следующим образом: с начала 20 века - управление ресурсами компании (COMPANY RESOURCE MANAGEMENT (CRM)),  с 1970-ых - СПОСОБНОСТИ И ОГРАНИЧЕНИЯ (HPL), с 1980-ых - PILOT JUDGMENT (ЛОГИКА ПИЛОТА), ADM – AIRMAN DECISSION MAKING (Принятие Решений Пилотом), COCKPIT RESOURCE MANAGEMENT (Управление Ресурсами Кабины Экипажа), в 1990-ых - CREW RESOURCE MANAGEMENT (Управление Ресурсами Экипажа), ADVANCED QUALIFICATION PROGRAM (Интегральная Система Сертификации ЛC), в 2000-ых - RISK MANAGEMENT (Управление Риском), THREAT MANAGEMENT (Предупреждение Возникновения Опасных Условий).

МАГАТЭ в работе [6] устанавливает следующие приоритеты при рассмотрении программы технического обслуживания АЭС для оптимизации ТОиР и минимизации человеческого риска:

• Безопасность / риск (Вероятностный анализ безопасности, детерминистический анализ безопасности)
• Нормативные требования
• надежность / доступность
• цели обслуживания
• расходы

Как видим расходы стоят только на пятом месте, можно сказать, завершающем весь список.

Типичные цели программы оптимизации ТОиР от МАГАТЭ [6]:

·       Безопасность
o     Предотвращение проблемы в области безопасности системы за счет прогнозирования отказов
o     Уменьшить облучение
o     Уменьшить риск повреждения активной зоны
o     Уменьшить риск, связанный с неконтролируемым выбросом охлаждающей жидкости.
o     Уменьшить риск, связанный с неконтролируемым радиологическим выбросом

·       Надежность
o     Предотвращение критических отказов оборудования
o     Улучшение производительности оборудования
o     Сокращение незапланированных снижений нагрузки
o     Минимизировать риск, связанный с тестированием систем безопасности и защиты

·       Снижение себестоимости
o     Раннее выявление механизмов старения
o     Снижение общих затрат на техническое обслуживание
o     Улучшение эффективности предприятия
o     Оптимизация графика отключения
o     Ликвидация незапланированных потерь
o     Оптимизация использования запасных частей
o     Добиться возврата инвестиций для всех используемых методов обслуживания

·       Готовность
o     Уменьшить неготовность оборудования за счет деятельности ТОиР
o     Уменьшить неготовность компонентов из-за отказов
o     Улучшение показателей безопасности работы системы
o     Максимальная готовность энергоблока
o     Оптимизация продолжительности отключения

·       Технологические улучшения
o     использование улучшенных методов технического обслуживания
o     Расширение использования неинтрузивных методов обслуживания (без разборки и физического доступа)

Прежде чем приступать к оптимизации ТОиР по рекомендации МАГАТЭ [6]  необходимо установить общие параметры эффективности работы АЭС и протестировать следующие показатели повышения эффективности техобслуживания:

• Коэффициент вынужденного простоя энергоблока,
• Готовность одного и того же компонента в других системах,
• Готовность систем безопасности,
• Незапланированные автоматические срабатывания аварийной защиты,
• Дозы радиационного облучения персонала, проводящего техническое обслуживание,
• Травмы и несчастные случаи персонала, проводящего техническое обслуживание,
• Оценка технического обслуживания (ремонт по отказу (СМ) и превентивное техобслуживание (ПМ)),
• Сверхурочная работа персонала, участвующего в обслуживании АЭС,
• Оценка результатов в области ТОиР.

Но это все формальные методы, за которыми не видно основного стимула человеческой деятельности, механизма включения истинного человеческого мыслительного потенциала. Очень часто наблюдается попытка менеджеров отодвинуть от идеи автора, не понимая того, что идея чаще всего умирает вместе с автором. Очень интересно наблюдать, как такие люди пытаются «исполнять шаманские танцы с бубном», пытаясь заставить работать идею без ее автора. Отстранение главного конструктора экранопланов Ростислава Алексеева министром из-за зависти к его успехам привело к полному свертыванию целой отрасли перспективных летательных аппаратов. Это решение откликнулось через полвека в наше время, когда остро встал вопрос о разделении каспийского шельфа, а наш основной «аргумент» «Каспийский монстр» ржавеет на берегу. Страна с самыми большими территориями в мире недополучила дешевый и быстрый транспорт.

28 августа 2013 года похоронили Ивана Степанович Филимоненко, стоявшего у истоков исследований в области низкоэнергетических ядерных реакций. В самом разгаре исследований, выполнявшихся по постановлению Совета Министров СССР и ЦК КПСС № 715/296 от 23.07.1960,  главного конструктора И.С, Филимоненко, под руководством которого было около 80 предприятий,  отстранили от должности под предлогом его деятельности по запрещению испытаний ядерного оружия. На самом деле, конечно, тогдашние управленцы усмотрели конкуренцию традиционной ядерной энергетике и высокий потенциал его открытия, попытались развить его идеи самостоятельно, но «танцы с бубном» не помогли, а только угробили идею. Король умер, да здравствует король! Придут новые исследователи, жаль только потерянного времени (более полувека) и того, что эти исследователи будут в другой стране, скорее всего в США, именно там сейчас бум подобных исследований.

Обычный парикмахер изобрел пасту, обладающую уникальными теплопроводными свойствами, выдерживающую тысячи градусов. Куча спецов NASA крутилась около него, но так и не смогла раскрыть его секрет. Результат подобен, автор умер, не раскрыв секрета даже своим близким, а технология уникального материала утеряна безвозвратно.

А.В.Вачаев в течение шести лет проводил устойчивые опыты с плазмоидом в водном потоке, получая на выходе нанопорошки различных элементов и электрическую энергию [1]. По-сути, он получил МГД-генератор. Десятки экспериментальных групп после его смерти в течение уже 13 лет пытаются получить его результаты. У некоторых случайно получается иногда требуемый режим, но стабильного результата А.В. Вачаева пока никто не добился. Как признался автору один из экспериментаторов, он бы все давно бросил, если бы воочию не видел вачаевские опыты и результаты. Роль человека-творца поистине уникальна, и это не дано пока понять современным управленцам.

Пока на Калининской АЭС главным инженером, затем директором был специалист, прошедший всю цепочку от оператора, СИУРа, начальника РЦ и т.д., станция была одной из лучших, но как только ему на смену поставили «богоугодных» менеджеров, так стало все разваливаться. 

Простой опытный слесарь из подразделения ТОиР иногда может владеть знаниями о эксплуатируемой установке, недоступными новичку инженеру или управленцу. С опытом приходят знания, недоступные формализации, например, определенный узел лучше реже разбирать, а другой, например, наоборот требует постоянного внимания. И у такого слесаря почему-то и отказов меньше и непредусмотренных простоев практически нет. Как оценить роль такого слесаря? Наверно, все-таки необходима мотивация подобных специалистов. Передвинуть «человеческий фактор» в положительную сторону – вот истинное искусство управленца.

Заключение

Пора уже перестать искать «стрелочника» по каждому поводу. Гораздо важнее организовать планомерную аналитическую работу. Начинать необходимо с верхних уровней возможных ошибок. Здесь просто необходим постоянный пересмотр целей с учетом мировых тенденций, новых разработок и предложений инноваторов. Невозможно выхватить из жизненного цикла только один ее аспект и провозгласить целью, например, экономию на эксплуатации, вместо глобальной цели получения максимальной прибыли (совокупной стоимости объекта) на всем жизненном цикле при соблюдении требований безопасности. Эксплуатирующая организация должна провести анализ риска и выработать оптимальную стратегию (схему) управления жизненным циклом, и возможно, по результатам анализа будет  выгоднее увеличивать расходы на сервисные услуги по мере старения оборудования для получения конечного положительного эффекта.

Работа по функциональному анализу возможных и «фантастических» сценариев [3] не должна начинаться и заканчиваться через полгода после очередного события, например, аварии на Фукусиме, а быть постоянной и непрерывной и направленной на предупреждение возможных событий, а не быть единичной акцией после очередной аварии.

Сама система предотвращения человеческих ошибок должна исходить из постулата, что ошибки неизбежны, и наиболее критические элементы не должны зависеть от компетенции и действий руководителя, менеджера, проектанта, конструктора и эксплуатирующего персонала.

Если мы хотим избежать в будущем ошибок типа случая с забытой заглушкой в масляной системе, то в практику планового и текущего ремонта и обслуживания оборудования АЭС надо внедрять ИЭТР [4] с привязкой к ERP системе. Необходимо выработать единый подход к руководствам по ликвидации аварий: событийный, симптомно-ориентированный или подход по состоянию.

Практика поиска «стрелочника» приводит к сокрытию мелких инцидентов и отказов, искажению реальной картины надежности работы оборудования. Согласно методу фирмы «Тойота», который реализуется в активно внедряемой программе Производственная Система «Росатом» (ПСР), поощряется тот работник, который вскрыл недостаток в продукции, даже если это его собственная недоработка. Этот принцип должен быть востребован на АЭС, чтобы специалисты не боялись признаваться в своих ошибках и вовремя их исправлять. ПСР тогда будет работать, когда перейдут от формального подхода (справа или слева положить карандаш или ручку на столе) к основополагающим принципам успешного менеджмента японской фирмы.

Система ответственности при разработке проектной и эксплуатационной документации устарела. В эпоху тотальной компьютеризации ни один руководитель предприятия физически не в состоянии прочитать все выпускаемые документы и оценить их экспертно, а значит, его подпись на документе носит формальный характер и  не имеет ничего общего с гарантией отсутствия ошибок. Необходима новая система перекрестных проверок  и персональной ответственности конкретных специалистов с соответствующей уровню ответственности оплатой труда. Наиболее чувствительные точки проекта должны просчитываться разными организациями на конкурентной основе с последующей защитой результатов в рамках научно-технической дискуссии.

Стоимость ошибки повышается экспоненциально от уровня,  и роль «стрелочника» не так уж и важна. Сама по себе отстроенная система сверху донизу  оценки риска человеческого фактора на всех уровнях  и выработки на основе анализа соответствующих процедур и решений позволяет снизить и вероятность ошибки эксплуатационного персонала.

Главный риск человеческого фактора – в экономии на специалистах, сродни экономии «на дешевых пуговицах к дорогому костюму». Рано или поздно эта экономия проявляется в отношении к работе и вылезает «боком» в тысячекратных потерях на фоне мизерной экономии от урезания зарплаты. Как бы мы не изобретали новые системы борьбы с человеческим фактором, его величество «специалист» с его знаниями, компетентностью, мотивированностью и аккуратностью останется основным гарантом от человеческой ошибки. Почему-то все считают человеческий фактор априори отрицательной величиной, а ведь эффект может быть во сто крат выше, если включить истинные мотивационные механизмы, позволяющие этот эффект передвинуть в положительную область. В России среднегодовая зарплата составляет не более четверти от ВВП на одного работника, в то время, как в развитых странах - от половины до двух третей при гораздо меньшей дифференциации доходов. Резервов мотивации достаточно. Так мы куда движемся? Вперед к развитым странам или назад к пальмам? 

Литература
1.              Александр Просвирнов, «Состоится ли «Атомный проект – 2»?, «Атомная стратегия», 2012г., http://www.proatom.ru/modules.php?name=News&file=article&sid=3736
2.              Александр Просвирнов, «Один с сошкой – семеро с ложкой, какое будущее нам готовит «наша элита», «Атомная стратегия», http://www.proatom.ru/modules.php?name=News&file=article&sid=4140, http://www.proatom.ru/modules.php?name=News&file=article&sid=4154
3. А.А. Просвирнов, Т.А. Просвирнова, «Системный функциональный анализ как базис концептуального проектирования», «Атомная стратегия», http://www.proatom.ru/modules.php?name=News&file=article&sid=3334

4. В. Гуринович, А. Просвирнов, М. Нафталь, Ю. Янченко. «Интерактивные электронные технические руководства, основанные на принципе единого источника, в качестве инструмента поддержки УЖЦ элементов АЭС», журнал «Club 3D. Инновационное проектирование», №6.2012, http://www.niaep.ru/wps/wcm/connect/niaep/site/resources/e9ed9a004d2ea3409987bd03f8ef67d2/jornal_3D_num6_2012.pdf

5. Human factors in design and construction. Regulatory perspective. Technical Meeting, 03.04.2008, Vienna, IAEA, http://www-ns.iaea.org/downloads/video/ni/workshop-2008-3p/

6. IAEA-TECDOC-1383, «Guidance for optimizing nuclear power plant maintenance programmes»

7. Yong-Hee Lee, Jaekyu Park and Tong-Il Jang, «The Human Factors Approaches to Reduce Human Errors in Nuclear Power Plants», Korea Atomic Energy Research Institute, http://cdn.intechopen.com/pdfs/21067/InTech-The_human_factors_approaches_to_reduce_human_errors_in_nuclear_power_plants.pdf







Это статья PRoAtom
http://www.proatom.ru

URL этой статьи:
http://www.proatom.ru/modules.php?name=News&file=article&sid=4757